王繼蕊， 商秀麗， 林梅青， 位珊珊， 陶東霞

NPH的概念于1965年由Solomon Hakim首次提出，是指以腦脊液循環(huán)異常為基礎(chǔ)，以步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁三聯(lián)征為臨床表現(xiàn)[1]，且病情逐漸進(jìn)展，腦脊液壓力在70～200 mmH2O的臨床綜合征[1～3]。但此病在臨床上并未得到廣泛認(rèn)識(shí)，在發(fā)病早期常被誤診為癡呆、帕金森等，耽誤治療時(shí)機(jī)，且浪費(fèi)大量醫(yī)療資源。事實(shí)上，NPH若能早期正確診斷及治療，不僅可改善癡呆等癥狀，還可減輕患者及家庭經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)。因此，本研究收集5例NPH患者(3例行腦室腹腔分流術(shù))，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)資料分析，以發(fā)現(xiàn)其臨床特征，便于提高臨床工作者對(duì)正常顱壓力腦積水的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年12月～2018年9月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的具有認(rèn)知障礙、步態(tài)障礙及尿失禁的患者，最終納入研究對(duì)象5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀符合NPH的臨床表現(xiàn)且符合中國(guó)特發(fā)性正常壓力腦積水專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)入院行相關(guān)化驗(yàn)排除其他因素所致癡呆；(3)影像學(xué)排除新發(fā)腦血管??；(4)腰穿壓力為70～200 mmH2O，臨床癥狀經(jīng)CSFTT或腦室腹腔分流術(shù)改善；(5)所有研究對(duì)象均對(duì)本研究知情并同意。

1.2 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)專家共識(shí)[2]，分別為5例患者行CSFTT，并分別在腰穿前、腰穿后8 h、24 h和48 h為患者進(jìn)行步態(tài)障礙[2]、認(rèn)知功能以及排尿功能評(píng)估[2](其中行腦室腹腔分流術(shù)的患者，于術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行上述指標(biāo)評(píng)估，直至出院)。認(rèn)知功能評(píng)估包括：MMSE、MoCA、數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)、Rey聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)以及日常生活能力量表。

以上操作均由同一臨床醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，并輔以攝像進(jìn)行記錄，參與日常護(hù)理的親屬至少2人同時(shí)參與評(píng)估，以對(duì)患者改善情況進(jìn)行客觀分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料及影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者基本資料(見(jiàn)表1)，影像學(xué)資料詳見(jiàn)圖1，入院顱腦MRI示Evan’s指數(shù)均>0.3，胼胝體角均<90°。

2.2 步態(tài)障礙、認(rèn)知功能以及排尿功能評(píng)估 (1)5例患者均行腰穿放液試驗(yàn)，結(jié)果均陽(yáng)性，其中最長(zhǎng)為發(fā)病3 y后行腰穿放液試驗(yàn)。其中3例行腦室腹腔分流術(shù)。(2)5例患者步態(tài)障礙、MMSE及MoCA量表評(píng)分在腰穿放液試驗(yàn)后8 h及24 h改善最顯著，其中步態(tài)障礙最多改善85%，MMSE最多改善9分，MoCA最多改善14分(見(jiàn)圖2～圖4，分別代表5例患者行CSFTT及腦室腹腔分流術(shù)后步數(shù)評(píng)估、時(shí)間評(píng)估及認(rèn)知功能評(píng)估。圖中橫坐標(biāo)均代表觀測(cè)時(shí)間，縱坐標(biāo)分別代表相應(yīng)觀測(cè)時(shí)間所測(cè)得的步數(shù)數(shù)值、時(shí)間數(shù)值或認(rèn)知功能量表評(píng)分?jǐn)?shù)值，不同顏色折線代表不同指標(biāo)改善趨勢(shì))。(3)RAVLT及ADL評(píng)分在CSFTT后無(wú)明顯變化，RAVLT評(píng)分在腦室腹腔分流術(shù)后8 h開(kāi)始改善，ADL評(píng)分在腦室腹腔分流術(shù)后72～96 h開(kāi)始改善，且上述指標(biāo)維持至術(shù)后12 d(見(jiàn)圖4)。(4)連線測(cè)驗(yàn)、排尿功能在CSFTT及腦室腹腔分流術(shù)后均無(wú)明顯變化。

2.3 影像學(xué)變化 行腹腔分流術(shù)治療的3例患者，術(shù)后復(fù)查顱腦CT示Evan’B s指數(shù)(x’B/y’B)與來(lái)診時(shí)相比均未見(jiàn)明顯變化；另2例患者未行手術(shù)治療，于CSFTT 1 w后復(fù)查顱腦MRI，Evan’B s指數(shù)與CSFTT前相比亦未見(jiàn)明顯變化(見(jiàn)圖5)。

3 討 論

NPH是指以腦脊液循環(huán)異常為基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，多見(jiàn)于老年人，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。研究顯示[5]在65歲以上老年人中NPH的發(fā)病率約為1%，致殘率約為0.4%。由于發(fā)病早期并無(wú)明顯特異性，易被誤診，進(jìn)而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。然而，NPH在發(fā)病早期是可逆的、可治愈的。因此，早期發(fā)現(xiàn)、診斷并選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞接葹橹匾?。CSFTT是輔助診斷NPH以及預(yù)測(cè)和評(píng)估腦室腹腔分流術(shù)效果的有效方法之一，腦室腹腔分流術(shù)可使大部分患者的癥狀得到改善[6]。本研究通過(guò)選取5例確診為NPH的患者，應(yīng)用對(duì)步態(tài)障礙、認(rèn)知功能、排尿障礙的綜合評(píng)估，初步分析CSFTT與腦室腹腔分流術(shù)后上述指標(biāo)的變化情況及變化特點(diǎn)。

本研究納入的患者曾在外院診斷為神經(jīng)系統(tǒng)變性病，但對(duì)癥治療后癥狀均未改善，入院后行相應(yīng)疾病評(píng)分正常(見(jiàn)表1)，而行CSFTT或腹腔分流術(shù)后癥狀改善。有研究表明[2]，NPH在發(fā)病早期就可出現(xiàn)步態(tài)障礙，對(duì)癡呆、帕金森等其他藥物無(wú)效，與本研究結(jié)果相符。目前指南建議NPH患者腰穿后8 h、24 h內(nèi)至少評(píng)估1次步態(tài)障礙情況，若陰性，應(yīng)在72 h內(nèi)復(fù)測(cè)[2]；有文獻(xiàn)指出腰穿放液后24～72 h步態(tài)改善最明顯[7～11]，且其癥狀是可逆的[8，12，13]。本研究則進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)NPH患者腰穿放液試驗(yàn)后8 h及24 h步態(tài)障礙改善最顯著，最多改善高達(dá)85%，而腰穿后48 h改善程度下降，提示臨床醫(yī)生應(yīng)盡早對(duì)行CSFTT的NPH患者進(jìn)行步態(tài)障礙評(píng)估。此外，我們的患者最多為起病后3 y行CSFTT，結(jié)果仍陽(yáng)性，提示NPH患者發(fā)病3 y內(nèi)行腰穿放液試驗(yàn)是有效的。當(dāng)NPH患者行腦室腹腔分流術(shù)后，其步態(tài)障礙直至出院前均有不同程度改善(見(jiàn)圖2、圖3)。

目前關(guān)于NPH腰穿放液試驗(yàn)及腦室腹腔分流術(shù)后認(rèn)知功能改善的研究，多僅評(píng)價(jià)MMSE及MoCA的改善情況，指南指出MMSE提高3分即為陽(yáng)性結(jié)果[2]，但對(duì)其評(píng)分提高的具體時(shí)間、改善趨勢(shì)以及其他評(píng)分的改善情況并未報(bào)道。本研究從MMSE、MoCA、連線測(cè)驗(yàn)、Rey聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)和日常生活能力量表幾個(gè)方面同時(shí)對(duì)NPH患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)腰穿放液試驗(yàn)后8 h、24 h，患者M(jìn)MSE及MoCA 改善最顯著，其中MMSE最高改善9分，MoCA最高改善14分，而在48 h改善較前降低，提示NPH患者腰穿放液試驗(yàn)后其MMSE及MoCA改善是可逆的。腦室腹腔分流術(shù)后MMSE及MoCA評(píng)分穩(wěn)定并維持于腰穿放液試驗(yàn)后8 h的水平。因此，臨床上我們應(yīng)于NPH患者CSFTT后48h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行MMSE及MoCA評(píng)分。在RAVLT及ADL評(píng)分方面，在CSFTT后8 h、24 h及48 h二者均未見(jiàn)明顯改善，但RAVLT評(píng)分在腦室腹腔分流術(shù)后8 h開(kāi)始改善，ADL評(píng)分在腦室腹腔分流術(shù)后72～96 h開(kāi)始改善，并保持長(zhǎng)期穩(wěn)定。因此，對(duì)于腦室腹腔分流術(shù)后的患者，除外指南推薦的MMSE及MoCA評(píng)分，RAVLT及ADL評(píng)分也可用于腦室腹腔分流術(shù)的療效評(píng)估。

NPH在影像學(xué)上常有其獨(dú)特的表現(xiàn)，常表現(xiàn)為Evan’s指數(shù)大于0.3，胼胝體角<90°[14～16]。本研究中5例患者腰穿放液試驗(yàn)前Evan’s指數(shù)分別為0.34、0.45、0.34、0.36、0.38，胼胝體角分別為80°、52°、72°、66°及64°，均支持NPH的診斷。本研究中的患者分別在腦室腹腔分流術(shù)后10 d、CSFTT后1 w復(fù)查顱腦CT或磁共振，Evan’s指數(shù)與CSFTT及腦室腹腔分流術(shù)前的數(shù)值相比未見(jiàn)改變。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于CSFTT及腦室腹腔分流術(shù)對(duì)NPH患者遠(yuǎn)期和近期的影像學(xué)的影響均未見(jiàn)報(bào)道，本研究納入的患者CSFTT及腦室腹腔分流術(shù)后影像學(xué)均未見(jiàn)改變，有待進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間影像學(xué)觀察和隨訪以研究其與臨床結(jié)果的相關(guān)性。

目前，本研究納入患者病例數(shù)較少，且住院時(shí)間有限，給進(jìn)一步分析帶來(lái)阻礙。盡管如此，我們通過(guò)研究5例患者(其中3例行腦室腹腔分流術(shù))的診治及預(yù)后，已經(jīng)能夠初步確認(rèn)RAVLT及ADL評(píng)分可有效用于腦室腹腔分流術(shù)的療效評(píng)估。伴隨著臨床上對(duì)此類研究的深入，NPH患者RAVLT及ADL評(píng)分改善在腦室腹腔流術(shù)后能維持的時(shí)間也需我們進(jìn)一步探討。

綜上所述，本文通過(guò)詳細(xì)評(píng)估NPH患者腰穿放液試驗(yàn)及腦室腹腔分流術(shù)后步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙、排尿障礙的變化，發(fā)現(xiàn)MMSE、MoCA可作為正常壓力腦積水患者腰穿放液試驗(yàn)后首選的認(rèn)知功能改善評(píng)價(jià)指標(biāo)，RAVLT及ADL評(píng)分可有效用于腦室腹腔分流術(shù)的療效評(píng)估，為NPH的診斷、療效評(píng)估及指導(dǎo)治療提供了良好的依據(jù)和方向。

圖1 5例患者入院Evan’s指數(shù)及胼胝體角結(jié)果

圖2 5例患者步態(tài)障礙評(píng)估(步數(shù)) 圖3 5例患者步態(tài)障礙評(píng)估(時(shí)間) 圖4 5例患者認(rèn)知障礙評(píng)估

圖5 5例患者復(fù)查Evan’s指數(shù)(x’/y’)分別與術(shù)前相比無(wú)明顯變化