秦帥，瞿洪平，韓意，毛恩強(qiáng)，陳爾真，黃潔

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025，1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.急診科）

2012年亞特蘭大修訂的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）定義與分類的國際共識(shí)對(duì)胰外滲出和積液也進(jìn)行了新的定義即急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）[1-2]。少量的APFC可保持無菌狀態(tài)并自行吸收，不建議穿刺抽液，以免引起感染[3]。但是，中-重癥急性胰腺炎（MSAPSAP）患者中普遍可見早期多間隙的APFC，是引起腹腔內(nèi)高壓（intra-abdonimal hypertension，IAP）的重要因素。Zerem E等[4]在2009年發(fā)表的小樣本前瞻性研究結(jié)果表明早期經(jīng)皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）無菌性液體積聚有益于改善病情和減少后期的穿刺與手術(shù)[5]。雖然該研究引起了較大爭(zhēng)議，但Zerem E等認(rèn)為對(duì)于胰腺和胰周壞死嚴(yán)重的患者，富含胰酶和蛋白質(zhì)的滲液是加重全身炎癥反應(yīng)和引發(fā)器官功能障礙的重要因素，通過引流可以祛除這些有毒介質(zhì)和炎性物質(zhì)[6]。2015年成都軍區(qū)總院的一項(xiàng)回顧研究再次提出游離腹腔（左右結(jié)腸后和盆腔）PCD引流APFC比胰腺周圍PCD更有效，不僅降低腹腔內(nèi)壓，還有助于緩解器官衰竭[7]。國內(nèi)還有一些研究報(bào)道早期的PCD起到改善病程的作用[8-9]。但這些報(bào)道中穿刺時(shí)間的跨度非常大，從發(fā)病1周到4周的都有，而且相關(guān)的機(jī)制也未得到闡述。本研究組在較早期就開展了中-重癥急性胰腺炎早期（7 d以內(nèi)）盆腔非感染性APFC的引流，并進(jìn)行了臨床動(dòng)態(tài)觀察，現(xiàn)進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2014年4月至2017年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科與重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的急性胰腺炎患者。根據(jù)2012亞特蘭大國際共識(shí)，將AP分為輕癥（MAP）、中度重癥（MSAP）和重癥（SAP）三個(gè)嚴(yán)重等級(jí)，并將胰腺炎的病程分為早期（一周以內(nèi)）和后期（一周以后）兩個(gè)階段，其它并發(fā)癥定義同樣參考該共識(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲；（2）發(fā)病72 h以內(nèi)入院；（3）首次發(fā)病并符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）發(fā)病7 d內(nèi)評(píng)估符合MSAP和SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咴诎l(fā)病7 d內(nèi)都每日給予床邊B超檢查，監(jiān)測(cè)盆腔積液情況，在腹膜反折線以下、恥骨聯(lián)合以上和左右腹股溝韌帶之間構(gòu)成的探測(cè)區(qū)域內(nèi)存在≥1 cm厚度積液，即認(rèn)為是可早期盆腔積液PCD的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔內(nèi)手術(shù)相關(guān)的AP、復(fù)發(fā)性AP、慢性胰腺炎和胰腺癌的患者；（2）發(fā)病7 d內(nèi)實(shí)施腹腔鏡或開腹手術(shù)的AP患者；（3）資料不完整的患者（例如入院后7 d內(nèi)死亡、臨床或影響學(xué)資料丟失或中途終止治療等）。

本研究共納入96例，其中早期PCD組（n=31），未PCD組（n=60），另有5例患者合并有其他部位PCD而未入組。兩組患者除盆腔PCD引流外其他治療方式均一致。早期PCD組患者均簽署PCD知情同意書。兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，樣本均質(zhì)性較好。見表1。

1.2 臨床常規(guī)治療、PCD方法和引流管管理

兩組患者入科后均按預(yù)先制定的統(tǒng)一綜合治療方案進(jìn)行治療，包括禁食、留置胃管及胃腸減壓、液體復(fù)蘇、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防性抗感染、臟器保護(hù)及必要時(shí)CRRT與機(jī)械通氣等，膽源性胰腺炎行逆行性胰膽管造影（ERCP）+Oddi括約肌切開和/或鼻膽管引流治療。

PCD操作方法：患者取平臥位，由床旁B超定位，選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向，以德國貝朗醫(yī)療單腔中心靜脈導(dǎo)管（16 G）穿刺置管，規(guī)避臟器以及腸管，B超確定導(dǎo)管位于盆腔積液低位后，將外引流管固定于皮膚上，外接引流袋。如圖1所示，部分患者在CT影像即可看到盆腔積液并評(píng)估可穿刺性（圖1A），而超聲影像中積液的定性和定位更好（圖1B），PCD后液體引流良好（圖1C）。

引流管管理：每日穿刺點(diǎn)和管周消毒，覆蓋3M透明薄膜敷貼；引流管不做沖洗或注射；調(diào)整引流管深度時(shí)允許外拔，但不允許再插入；引流量連續(xù)2天＜100 mL或留置時(shí)間滿7天時(shí)拔除引流管。

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料

1.3 觀察指標(biāo)

全身指標(biāo)觀察：患者入院基礎(chǔ)臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)；胰腺炎分型、嚴(yán)重度分類、器官功能評(píng)價(jià)和局部并發(fā)癥定義均參考2012亞特蘭大國際共識(shí)；其它嚴(yán)重度評(píng)估包括APACHE、Ranson評(píng)分和改良CT評(píng)分（MCTSI），并且根據(jù)AP最常見的7個(gè)積液區(qū)域（小網(wǎng)膜囊、腸系膜血管根部、肝腎隱窩、脾腎間隙、右結(jié)腸后、左結(jié)腸后和后腹膜分離區(qū)）進(jìn)行區(qū)域積液量評(píng)估；腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)采用膀胱內(nèi)壓測(cè)定法；其他如穿刺并發(fā)癥、后期穿刺、手術(shù)、住院時(shí)間和預(yù)后等指標(biāo)。觀察每日引流量和引流液性質(zhì)，首次穿刺獲得引流液和之后每48 h采集引流液作細(xì)菌、真菌涂片鏡檢和培養(yǎng)。

圖1 早期盆腔積液在CT和超聲下的影像表現(xiàn)和穿刺引流效果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較并采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期PCD組導(dǎo)管管理與引流液檢測(cè)情況

早期PCD組引流液性狀為26例（83.87%）呈深褐色，5例呈深黃色；平均引流量為（1 561.3±776.7）mL，平均留置時(shí)間為（5.1±1.3）d，引流液微生物培養(yǎng)均為陰性，且均未發(fā)生出血、腸瘺、感染等相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 兩組病程和預(yù)后情況

將腹內(nèi)壓＜15 mmHg作為腹內(nèi)壓緩解標(biāo)志，早期PCD組入院至腹內(nèi)壓緩解的天數(shù)，顯著短于未PCD組（P=0.026）；兩組機(jī)械通氣患者的比例相近（38.7%和45.6%），但早期PCD組的平均機(jī)械通氣時(shí)間短于未PCD組（P=0.003）；將連續(xù)2 d體溫最高峰＜38 ℃作為體溫穩(wěn)定的標(biāo)志，兩組體溫穩(wěn)定時(shí)間相近；將20 Kcal/（kg·d）作為患者半量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）達(dá)標(biāo)的時(shí)間結(jié)點(diǎn)，早期PCD組的達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著短于非PCD組（P=0.020）。具體見表2。

表2 早期PCD效果和預(yù)后評(píng)估

早期PCD組患者在后期胰腺和胰周感染率、胰周或游離腹腔PCD以及清創(chuàng)手術(shù)率都低于非PCD組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅有后期多次/多區(qū)域PCD的發(fā)生率顯著少于非PCD組（P=0.030）。對(duì)于保守治療成功而未手術(shù)的患者，早期PCD組出院時(shí)的胰腺壞死評(píng)分與未PCD組無差異，但是＞100 mL包裹性壞死/積液區(qū)域數(shù)量顯著低于未PCD組（P=0.008）。此外，早期PCD組住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間以及總死亡率都低于未PCD組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。具體見表2。

3 討論

Van Santvoort等[10]在2010年提出的“升階梯療法”（step-up approach）是從PCD到微創(chuàng)手術(shù)再到切開手術(shù)的漸進(jìn)理念，但這是針對(duì)壞死性胰腺炎后期的假性囊腫和壞死性積聚。檢索國內(nèi)外眾多的PCD文獻(xiàn)，多數(shù)也是針對(duì)后期的引流，也有文獻(xiàn)涉及非感染性APFC的引流，主要是保守治療中期（2～4周）通過PCD或內(nèi)鏡下經(jīng)胃引流[11-12]。而在AP發(fā)病早期（7 d以內(nèi)）的PCD引流少有報(bào)道，其中涉及的主要問題可能有：（1）穿刺相關(guān)的早期感染，穿刺過程中的污染、穿透空腔臟器和長(zhǎng)時(shí)留置導(dǎo)管會(huì)引起相關(guān)感染，這是早期PCD最重要的危險(xiǎn)因素，也是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)；（2）穿刺相關(guān)的出血，早期凝血功能的異常、部分患者肝素化治療合并穿刺引起的血管損傷是出血的常見因素；（3）評(píng)估與技術(shù)要求，發(fā)病初期的CT評(píng)估不能反映AP壞死與積液的進(jìn)展，只有床邊超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于積液的評(píng)估以及穿刺過程中的定位和觀察。因此，本研究強(qiáng)調(diào)發(fā)病7 d內(nèi)針對(duì)非感染性APFC的早期PCD引流，并將穿刺點(diǎn)局限在腹膜反折線以下、恥骨聯(lián)合以上和左右腹股溝韌帶之間構(gòu)成的盆腔積液區(qū)域，通過嚴(yán)格的導(dǎo)管管理，不僅取得了較好的引流和臨床改善效果，也規(guī)避了PCD相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

在AP發(fā)病初期，APFC首先出現(xiàn)的區(qū)域多為小網(wǎng)膜囊、腸系膜血管根部、肝腎隱窩和脾腎間隙，這些區(qū)域在CT影像中多呈低密度表現(xiàn)，但實(shí)際多為壞死與滲液并存，不僅穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，引流效果也不佳。隨著病情的進(jìn)展，全身炎癥反應(yīng)放大，也有隨著臨床上液體復(fù)蘇的進(jìn)程，腹腔內(nèi)組織器官水腫加重，滲出增加，腹膜的通透性明顯增加，同時(shí)腹內(nèi)壓增高，滲液會(huì)沿著左右兩側(cè)結(jié)腸旁溝進(jìn)入盆腔，這時(shí)可以獲得盆腔積液穿刺的機(jī)會(huì)。國內(nèi)也有研究[8，13-14]提出了較早期PCD的理念，但是對(duì)于穿刺區(qū)域、導(dǎo)管管理、療效評(píng)估和并發(fā)癥的描述都不夠詳盡。成都湯禮軍教授團(tuán)隊(duì)較早提出了腹腔穿刺引流（abdominal paracentesis drainage，APD）的概念[15]，認(rèn)為APD有別于以往PCD的地方是：（1）穿刺位置不同，APD為腹腔內(nèi)各間隙，如左右結(jié)腸旁溝、下腹部。PCD常為腹膜后區(qū)域，如胰體尾部或左右腎前間隙；（2）穿刺目的不同，APD目的為祛除腹腔積液，而PCD為祛除感染性胰周液體積聚；（3）穿刺時(shí)機(jī)不同：APD較早，一般為4周以前，而PCD較晚，多為4周以后。本研究組對(duì)這些描述較為認(rèn)同，但實(shí)際上，APD也是PCD的一種，因此本研究中將APD定義為早期的PCD，而穿刺區(qū)域則與之相近，即下腹部（盆腔區(qū)域）。不同的是，穿刺的導(dǎo)管更細(xì)（16 Gvs12 F），臨床觀察發(fā)現(xiàn)細(xì)導(dǎo)管完全能滿足早期液體的引流[平均引流量（1 561.29±776.71）mL]，在降低皮膚、肌肉損傷的同時(shí)，聯(lián)合導(dǎo)管管理，無一例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，也無出血、腸瘺等其它并發(fā)癥。

對(duì)于早期非感染性APFC的引流效果，不少研究中都發(fā)現(xiàn)了降低腹內(nèi)壓、減少后期微創(chuàng)或外科干預(yù)及降低病死率[4，7，15]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期盆腔PCD對(duì)減少后期感染、PCD和外科干預(yù)有一定效果，但缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但對(duì)于早期緩解腹腔內(nèi)高壓，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和提早實(shí)現(xiàn)半量EN具有顯著作用。對(duì)于保守治療成功（未手術(shù)）患者，早期PCD不能改善胰腺壞死的進(jìn)程，但穿刺患者后期的較大容積壞死/積聚的殘留顯著少于未穿刺組，這對(duì)出院后再感染和再入院的發(fā)生將會(huì)產(chǎn)生影響，可惜缺乏隨訪資料。此外，本研究也未發(fā)現(xiàn)早期PCD對(duì)縮短ICU和總住院時(shí)間、改善病死率方面有一定積極作用，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢钥闯觯缙赑CD對(duì)于緩解急性期的腹腔高壓最為顯著，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)械通氣的改善和腸道功能的恢復(fù)。從臨床觀察可以看到，早期盆腔PCD在短期內(nèi)的引流量均較大，可以有效引流盆腔、兩側(cè)結(jié)腸后和雙腎周區(qū)域的滲液，這是由于早期腹腔壓力高、腹膜通透性高和半臥位體位均有助于液性滲出從盆腔低位引出。既往研究還認(rèn)為引流富含胰酶、大量炎癥介質(zhì)和毒性物質(zhì)的清除有利于全身炎癥反應(yīng)的控制。

綜上所述，在技術(shù)支持和強(qiáng)化導(dǎo)管管理的前提下，早期（發(fā)病7 d內(nèi)）超聲引導(dǎo)下PCD引流盆腔積液是安全可行的，并對(duì)緩解早期腹腔高壓，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和提早實(shí)現(xiàn)半量EN具有顯著幫助，對(duì)于病程后期的作用除了明顯減少較大容積壞死或積液的殘留外，對(duì)減少后期感染和外科介入及改善預(yù)后方面的作用不夠顯著，有待進(jìn)一步研究。