金龍，劉牧林

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)實際為一種國外引進的術(shù)式,它是建立在肛墊學說基礎上,運用吻合器技術(shù)治療Ⅲ度及以上痔的方法，也曾作為新技術(shù)在國內(nèi)推廣，其主要原理是通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進行環(huán)形切除，從而有效治療Ⅲ度及以上脫垂內(nèi)痔，其具有手術(shù)操作簡單、出血量少、疼痛輕等優(yōu)點[1]，對于環(huán)狀痔臨床療效顯著。但隨著醫(yī)學的不斷進步及實踐的開展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的PPH術(shù)仍然具有適應證相對狹窄、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、術(shù)后復發(fā)等缺點。為了更好地治療Ⅳ度痔，進一步拓展PPH術(shù)的適應證，筆者對其進行了改良，且臨床實踐證明改良的PPH術(shù)式在治療Ⅳ度痔方面療效顯著，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2011年1月至2015年12月行PPH術(shù)的Ⅳ度痔病人200例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為常規(guī)PPH組和改良PPH組，每組100例。常規(guī)PPH組中男性59例，女性41例，年齡(45.8±8.3)歲，年齡范圍為17～76歲；病程(13.8±3.5)年，病程范圍3～25年；便血者62例(62.00%)；便后痔核脫出，用手不能還納者71例(71.00%)；合并嵌頓痔者13例(13.00%)；伴有環(huán)狀外痔者44例(44.00%)。改良PPH組中男性48例，女性52例，年齡(44.4±8.4)歲，年齡范圍為22～74歲；病程(14.6±3.3)年，病程范圍4～23年；便血者72例(72.00%)；便后痔核脫出，用手不能還納者70例(70.00%)；合并嵌頓痔者12例(12.00%)；伴有環(huán)狀外痔者42例(42.00%)。入組病例診斷均符合中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組制定的《痔診治暫行標準》[2],手術(shù)適應證均符合中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組2005年修訂的PPH暫行規(guī)范[3]。兩組病人的病程、性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。入組病例均于術(shù)后隨訪10個月，以觀察術(shù)后痔的復發(fā)率。

1.2手術(shù)器械及藥品常州海達醫(yī)療器械有限公司易連牌肛腸吻合器，包括一次性圓形痔吻合器 (HCS33)、肛管擴張器(CAD33)、持線器(ST100)、一次性33 mm圓形痔吻合器(HCS33)、肛門鏡(PSA33)、3.0薇喬可吸收縫線。復方角菜酸酯栓(西安楊森制藥有限公司,批號：151221228)；復方聚乙二醇電解質(zhì)(江西恒康藥業(yè)有限公司，批號：160415)。

1.3考察指標觀察兩組的平均手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后痔的復發(fā)及術(shù)中活動性出血的情況，以及術(shù)后發(fā)生尿潴留及便血情況。肛緣水腫是指肛管及肛緣皮膚出現(xiàn)水腫、充血、隆起或腫脹疼痛的癥狀。其分級為：(1)0級:無水腫；(2)Ⅰ級:輕度，水腫距手術(shù)切緣<0.5 cm，高出皮膚<0.5 cm;(3)Ⅱ級：中度，水腫距手術(shù)切緣0.5～1.0 cm，高出皮膚<1.0 cm；(4)Ⅲ級:重度，水腫距手術(shù)切緣>1.0 cm，高出皮膚1.0 cm及以上。

1.4手術(shù)方法

1.4.1 常規(guī)PPH組 采用標準常規(guī)PPH術(shù)式。(1)術(shù)前準備：術(shù)前1 d給予流質(zhì)飲食，手術(shù)前晚給予復方聚乙二醇電解質(zhì)3盒導瀉(每盒兌1 000 mL溫水分3次沖服)，術(shù)前8 h禁食水，手術(shù)區(qū)常規(guī)皮膚準備。(2)手術(shù)方法：采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，麻醉成功后病人取截石位，臀部墊高，適當調(diào)整手術(shù)床的位置使手術(shù)區(qū)域完全暴露，方便術(shù)者及助手操作。常規(guī)消毒鋪巾，手法擴肛。用無損傷鉗4把牽拉肛緣,置入帶內(nèi)芯的擴肛器,讓脫垂的直腸黏膜部分回歸，取出內(nèi)芯，在肛周1、3、7、11點鐘位將擴肛器與皮膚縫合固定。置入肛門縫扎器于齒狀線上方約4～5 cm處進行單一黏膜荷包縫合，置入吻合器后進行收緊結(jié)扎，退出吻合器，若有活動性出血用可吸收縫線給予“8”字縫扎止血，留置肛管，術(shù)畢。PPH手術(shù)后給予常規(guī)抗生素2～3 d治療，于術(shù)后8 h進食流食，3 d后恢復常規(guī)飲食，同時給予易于排便的藥物(如乳果糖)；年齡大于60歲的老年男性病人術(shù)后常規(guī)留置導尿1 d，可有效防止術(shù)后因麻醉、肛門疼痛、填塞凡士林紗布及老年前列腺增生導致的尿潴留。

1.4.2 改良PPH組 采用改良的PPH術(shù)式。(1)術(shù)前準備、麻醉同常規(guī)PPH組，病人取折刀位，腹部稍墊高，暴露手術(shù)區(qū)域，手法擴肛。該術(shù)式中，筆者棄用肛管擴張器，用3～4把無損傷鉗夾住較大內(nèi)痔痔核的相應皮膚，向下適度牽引，減少留在肛內(nèi)的痔核，從而改善術(shù)者直視下荷包縫合的視野，同時也縮短了荷包縫合的時間。于齒狀線上方約3～4 cm處行第一圈荷包縫合，應在痔核脫垂較重位置進針，且盡量使針潛行于黏膜下層，每針間距約0.3 cm，共6～8針，于進針對稱的方向出針，順時針于黏膜下縫合1周。然后于齒狀線上方約2 cm處行第2圈黏膜荷包縫合(第二個荷包進針位置與第一個荷包進針位置相對，兩個荷包位置不用平行)；女性病人避免陰道后壁被誤縫。將吻合器旋開到最大，將釘合頭置人第一個荷包線上端，用持線器將2個荷包線遠端分別自兩側(cè)孔帶出。適度牽拉荷包縫線使脫垂的直腸黏膜盡量多地置入吻合器釘倉組件的空腔中并激發(fā)吻合器，保持閉合狀態(tài)30 s。逆時針松開調(diào)節(jié)螺母旋開吻合器并取出。外痔嚴重者同時切除外痔。女性病人在荷包縫合及擊發(fā)吻合器前，都應常規(guī)檢查陰道壁，以免術(shù)后形成直腸陰道瘺[4]。檢查是否有活動性出血及切除的標本是否完整；若有活動性出血用可吸收縫線給予“8”字縫扎止血，留置肛管，術(shù)畢。(2)術(shù)后的處理同常規(guī)PPH組。

2 結(jié)果

2.1平均手術(shù)時間和平均住院時間比較改良PPH組平均手術(shù)時間和平均住院時間分別為(21.03±1.11) min、(4.73±2.21)d,而常規(guī)PPH組則分別為(21.13±1.37) min、(5.23±2.35) d，兩組平均手術(shù)時間和平均住院時間比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后痔的復發(fā)及術(shù)中活動性出血的情況比較改良PPH組和常規(guī)PPH組術(shù)后肛緣水腫各發(fā)生1例和11例，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.865，P=0.003)。

表1 兩組手術(shù)時間及住院時間比較

改良PPH組術(shù)后痔未復發(fā)，常規(guī)PPH組術(shù)后痔復發(fā)13例，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=13.900，P=0.000)。改良PPH組和常規(guī)PPH組各發(fā)生術(shù)中活動性出血3例和6例，均給予 “8”字縫合止血，活動性出血率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.047，P=0.306),具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后痔的復發(fā)及術(shù)中活動性出血情況的比較/例(%)

2.3術(shù)后發(fā)生尿潴留及便血情況比較改良PPH組和常規(guī)PPH組術(shù)后發(fā)生尿潴留者分別為4例(4.00%)和3例(3.00%)。改良PPH組術(shù)后出現(xiàn)便血2例(術(shù)后第3天)，占2.00%；常規(guī)PPH組術(shù)后出現(xiàn)便血1例(術(shù)后第2天)，占1.00%，均給予直腸黏膜保護劑(復方角菜酸酯栓)后自行好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后發(fā)生尿潴留和便血發(fā)生率比較，均差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。兩組病人術(shù)后均未發(fā)生肛門失禁、吻合口狹窄等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

改良PPH術(shù)尤其適用于Ⅳ度痔及直腸黏膜脫垂病人。其原理是通過環(huán)形吻合器切除病理狀態(tài)下松弛的直腸下端黏膜和黏膜下組織，牽拉提升肛墊，把肛墊重新懸吊，上拉并固定；同時切斷了直腸上動脈供給痔的主要血供，致使肥厚下移的肛墊發(fā)生一定程度的萎縮，再將遠、近端的直腸黏膜及黏膜下層組織重新吻合，讓病理狀態(tài)的直腸肛管恢復到原來正常的解剖狀態(tài)[5]。改良PPH術(shù)手術(shù)區(qū)域未涉及肛管，且深度不超過黏膜下層(合并直腸黏膜脫垂病人除外)，這樣既避免了損傷肛門括約肌，同時完整地保留了肛墊，不影響肛門的術(shù)后精細控便的功能[6]。改良PPH術(shù)在常規(guī)PPH術(shù)的基礎上，充分擴肛并切除多余的直腸黏膜，同時采用雙荷包縫合，既減輕了黏膜滑動造成的內(nèi)疝又降低了直腸前突的程度[7]。與常規(guī)PPH術(shù)相比，主要有以下方面的改良：(1)對于痔脫出程度不嚴重的痔，筆者統(tǒng)一采用普通的切割至直腸黏膜及黏膜下層，過淺不能阻斷痔區(qū)的血供，過深可能會損傷肌層，降低了吻合口順應性而致撕裂。而對于Ⅳ度痔脫出程度嚴重者，特別是合并直腸黏膜脫垂病人采用環(huán)形切除黏膜、黏膜下層及部分肌層，這樣吻合過后比原來的單純黏膜層的吻合更牢固且懸吊效果會更好，此法也有一定的弊端，病人術(shù)后前幾日可能會有肛周疼痛及異物感，但會逐漸消失，總體效果優(yōu)于單純切除黏膜層。(2)常規(guī)的PPH手術(shù)方式為距齒線上方約4～5 cm處行一個荷包縫合，之后國內(nèi)有學者將其進行了改良[8]，改為2個荷包縫合，但其不足之處在于2個荷包縫合水平位于同一水平面，即2個荷包為平行縫合，其切除的黏膜是均勻的，這意味著其向上牽拉的力度也是均勻的，并沒有使脫出的部分加大其向上牽拉的力度，因此術(shù)后痔也容易復發(fā)。本研究中常規(guī)PPH組術(shù)后復發(fā)的11例病人主要為該原因所致。而我們將第1個荷包縫合水平定為距齒線上約3～4 cm處,而第2個荷包并不是平行于第1個荷包，而是位于第1荷包下方距齒線上約2 cm處縫合。其理由為痔產(chǎn)生的主要原因是肛墊的下移、竇狀靜脈的淤血水腫，此病理的發(fā)生發(fā)展過程中，只有環(huán)狀痔為均勻脫出，而絕大多數(shù)病人痔的脫出水平都是不一樣的[9]。而筆者改良的PPH術(shù)式將第2個荷包平行齒線縫合(并非平行與第1個荷包縫合)，因此切除的組織多少與脫出的程度成正比，脫出的越多切除的組織也較多，這樣就可使脫出多的部位向上牽拉幅度也更大，因此術(shù)后不易復發(fā)，術(shù)后肛墊可回到正常的解剖位置，達到手術(shù)目的[10-13]。(3)術(shù)中及術(shù)后止痛方法的改良：我們用復方亞甲藍液(1%亞甲藍2 mL+2%的利多卡因10 mL+生理鹽水10 mL)點狀注射于手術(shù)區(qū)，每點0.2～0.3 mL，總量約10 mL;其理由是復方亞甲藍液可對吻合口周圍皮下神經(jīng)末梢髓質(zhì)產(chǎn)生可逆性損傷，達到局部疼痛消失或減輕的效果，而30 d以后被損傷的神經(jīng)髓質(zhì)即可修復，這樣既不影響肛門原有的生理功能，也可起到長效鎮(zhèn)痛作用[14]。筆者認為環(huán)切層次及縫合方法的改良即為改良型PPH術(shù)式的精華所在，在預防術(shù)后肛緣水腫及明顯降低術(shù)后痔的復發(fā)率方面具有重要作用。

綜上所述，本研究通過比較改良PPH術(shù)式與常規(guī)PPH術(shù)式在治療Ⅳ度痔病人的臨床治療效果方面的差異，兩組病人在手術(shù)耗時、住院周期、術(shù)中活動性出血發(fā)生情況、術(shù)后尿潴留及便血發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學意義。而在治療Ⅳ度痔時，改良PPH術(shù)能顯著降低病人術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率及術(shù)后復發(fā)率,且改良的PPH術(shù)式不僅適用于環(huán)形痔、混合痔，而且非環(huán)形脫出痔同樣適用，拓展了該術(shù)式的適應證，值得臨床采用。