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        不同禁食時(shí)間在肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)飲食護(hù)理中的應(yīng)用研究

        2019-02-14 02:32:22尹春娥
        安徽醫(yī)藥 2019年2期
        關(guān)鍵詞:胃底禁食食管

        尹春娥

        食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓(PHG)病人最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,病人在短時(shí)間內(nèi)快速嘔血及便血量達(dá)3 000 mL以上,可引起失血性休克,誘發(fā)肝性腦病等多種并發(fā)癥,最終可因多器官功能衰竭而死亡,其病死率高達(dá)30%~40%[1]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?EVL)術(shù)是近年來(lái)開(kāi)展的一種無(wú)創(chuàng)治療新技術(shù),廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血,但EVL術(shù)后飲食不當(dāng)可導(dǎo)致再出血[2],術(shù)后禁食時(shí)間文獻(xiàn)報(bào)道不一,多數(shù)學(xué)者傾向于術(shù)后應(yīng)禁食24 h,也有學(xué)者認(rèn)為套扎術(shù)后8 h開(kāi)始進(jìn)食不是導(dǎo)致再出血的主要誘因[3]。本文采取前后對(duì)照研究的方法,分析不同禁食時(shí)間在肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)飲食護(hù)理中的應(yīng)用效果。

        1 資料與方法

        1.1一般資料選取2012年6月至2015年6月三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院行食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下套扎治療的182例病人為研究對(duì)象,所有病人均符合食管胃底靜脈曲張破裂出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人或近親屬均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)入院時(shí)間的不同分為觀察組91例和對(duì)照組91例。觀察組中男性56例,女性35例;年齡(49.18±13.45)歲,年齡范圍為36~82歲;肝硬化原因:病毒性42例,酒精性29例,藥物性17例,其他3例;出血次數(shù)(1.97±0.98)次,出血次數(shù)范圍為1~6次。對(duì)照組中男性58例,女性33例;年齡(51.24±12.37)歲,年齡范圍為38~81歲;肝硬化原因:病毒性45例,酒精性30例,藥物性12例,其他4例;出血次數(shù)(1.85±0.92)次,出血次數(shù)范圍為1~5次。兩組病人性別、年齡、肝硬化原因、出血次數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2治療方法兩組病人均行內(nèi)鏡下EVL術(shù),置入內(nèi)鏡觀察靜脈曲張的范圍、程度及有無(wú)活動(dòng)性出血。隨后通過(guò)內(nèi)鏡將六連環(huán)套扎器送入賁門部,對(duì)病變曲張靜脈以螺旋向上的方式依次行吸引套扎。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抑酸(質(zhì)子泵抑制劑)和預(yù)防感染治療3~5 d。

        1.3護(hù)理方法兩組均給予圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù),包括對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)的心理干預(yù),術(shù)前進(jìn)行治療性溝通,給予相關(guān)信息支持,糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,以減輕其心理壓力,提高應(yīng)對(duì)方式[4]。術(shù)后絕對(duì)臥床24 h、2~7 d內(nèi)限制軀體活動(dòng),指導(dǎo)病人通過(guò)深呼吸達(dá)到全身放松、緩解食管牽拉引起的胸悶及疼痛,囑病人注意保暖、避免感冒引起咳嗽增加腹壓。對(duì)照組術(shù)后禁食24 h,無(wú)出血后進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食,4 d后進(jìn)溫?zé)岬陌肓髻|(zhì),術(shù)后7 d脫圈期再次禁食24 h,術(shù)后第8天開(kāi)始進(jìn)溫?zé)岬陌肓髻|(zhì)食物,并根據(jù)病情恢復(fù)情況逐步恢復(fù)到軟食。同時(shí)囑病人避免進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)酸、過(guò)甜、堅(jiān)硬、粗糙及辛辣等刺激性食物,適當(dāng)增加膳食纖維素的攝入,以保持大便通暢,避免因便秘用力排便引起腹壓加大。觀察組術(shù)后禁食8 h,無(wú)出血后始進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食。術(shù)后7 d脫圈期再次禁食8 h,其余飲食護(hù)理方法同對(duì)照組。

        1.4觀察指標(biāo)

        1.4.1 術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組病人術(shù)后胸骨后疼痛、發(fā)熱、食管穿孔及食管狹窄發(fā)生情況。

        1.4.2 再出血發(fā)生情況 術(shù)后1 d和術(shù)后7~10 d分別觀察兩組病人套扎術(shù)前后大便潛血陽(yáng)性、黑便及嘔血發(fā)生率。

        1.4.3 營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后第14天,采集病人空腹靜脈血4 mL,3 000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)取血清,采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、鐵蛋白(SF)水平,檢測(cè)方法:酶聯(lián)免疫吸附法,所有試劑均購(gòu)自北京晶美生物工程有限公司。

        2 結(jié)果

        2.1術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組套扎術(shù)后發(fā)生胸骨后疼痛7例,發(fā)熱3例,食管狹窄1例,無(wú)食管穿孔發(fā)生。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.768,P=0.381),具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

        表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

        2.2再出血情況術(shù)后第1天,兩組大便潛血陽(yáng)性和嘔血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.096、0.256,P=0.862、0.701);觀察組黑便率27.47%明顯高于對(duì)照組15.38%(χ2=3.949,P=0.046);術(shù)后7~10 d,兩組大便隱血、黑便、嘔血等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.423、1.022、1.006,P=0.535、0.073、0.075),具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

        表2 兩組術(shù)后大便隱血、黑便、嘔血發(fā)生率比較/例(%)

        注:a表示與對(duì)照組比較,χ2=3.949,P=0.046

        表3 兩組手術(shù)前后血清PA、RBF、SF含量比較

        2.3營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)術(shù)前,兩組病人血清PA、RBF、SF等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后14 d,兩組PA、RBF、SF等指標(biāo)均明顯升高,且觀察組血清PA、RBF、SF含量明顯高于對(duì)照組(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

        3 討論

        食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率約為35%~80%[5],也是肝硬化病人最嚴(yán)重的并發(fā)癥,首次出血病死率高達(dá)50%~70%[6]。積極防治食管胃底靜脈曲張破裂出血是改善肝硬化病人生存質(zhì)量的關(guān)鍵。EVL通過(guò)套扎曲張靜脈,使其缺血、纖維化及管腔閉塞,從而達(dá)到預(yù)防及減少再出血的目的,是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的首選治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效手段[7]。EVL是一種無(wú)創(chuàng)操作,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但EVL術(shù)后再出血率高達(dá)24.10%[8]。相關(guān)研究認(rèn)為術(shù)后飲食不當(dāng)是導(dǎo)致近期再出血的重要原因[9]。

        目前有關(guān)EVL術(shù)后飲食護(hù)理的報(bào)道較多,尚缺乏統(tǒng)一的飲食護(hù)理方案,術(shù)后禁食時(shí)間從6~24 h均有報(bào)道[10]。李秀霞[11]認(rèn)為,術(shù)后7~15 d是再次出血的高峰期,術(shù)后禁食3 d,危重者適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間,3 d后如確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血,方可進(jìn)冷流食,如涼米湯、豆?jié){、牛奶,然后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)及無(wú)渣軟食。姜紅梅等[12]則認(rèn)為對(duì)EVL病人早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可增強(qiáng)抗出血能力,因此采取術(shù)后禁食12 h,再逐步從流質(zhì)過(guò)度到普通飲食。本文研究顯示,盡管術(shù)后1 d觀察組黑便率明顯高于對(duì)照組,但術(shù)后7~10 d時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與文獻(xiàn)[13]報(bào)道基本相似,提示術(shù)后8 h開(kāi)始進(jìn)食是安全可行的。肝硬化食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)前一般需禁食10~12 h,術(shù)后再禁食24 h,會(huì)使病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,影響術(shù)后康復(fù),再加上手術(shù)在內(nèi)鏡操作下進(jìn)行,對(duì)食管、胃組織無(wú)實(shí)質(zhì)性破壞,因此禁食時(shí)間無(wú)需過(guò)長(zhǎng)。

        肝硬化病人本身免疫力下降,EVL止血治療后病人因禁食或不敢進(jìn)食使攝食受限,易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良并誘發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生,而有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療有助于維持病人重要器官功能[14],因此營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善與免疫功能的提高是飲食護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)[15]。有研究發(fā)現(xiàn)[16],提高血漿白蛋白水平有助于降低食管靜脈曲張破裂出血病人內(nèi)鏡治療術(shù)后出血率及病死率,因此建議對(duì)于接受EVL的病人應(yīng)加強(qiáng)支持治療改善病人一般狀況,從而改善預(yù)后。我們?cè)谛g(shù)后8 h就開(kāi)始進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食,如白開(kāi)水、豆?jié){、米湯等,每次控制在200 mL以下,每2 h一次,術(shù)后4 d開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì)食物,如粥、面條、蒸雞蛋類。結(jié)果表明,觀察組PA、RBP、 SF等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明術(shù)后8 h進(jìn)食有助于增強(qiáng)病人飲食營(yíng)養(yǎng),對(duì)于術(shù)后康復(fù)有積極的促進(jìn)作用。

        綜上所述,肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后8 h開(kāi)始進(jìn)食是安全可行的,而且有助于增強(qiáng)病人營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo),促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。需要指出的是,對(duì)于肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)病人,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但本研究未對(duì)兩組術(shù)后免疫功能、術(shù)后康復(fù)效果等指標(biāo)進(jìn)行比較,具有一定的局限性,有待今后擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步的研究。

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