嚴(yán)麗，龔建忠，孔令怡

糖尿病屬于臨床上最為常見的疾病之一，其主要特征為慢性高血糖，具有較高的發(fā)病率，且其中有95%左右病人為2型糖尿病[1]。而隨著糖尿病病程的不斷延長(zhǎng),糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加[2]。且有研究報(bào)道顯示，糖尿病病人出現(xiàn)腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)比正常人高十幾倍，其中糖尿病史超過20年的病人，發(fā)生糖尿病腎病的概率更是高達(dá)95%以上。由此可見目前臨床上糖尿病腎病的防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻[3]。其中踝臂指數(shù)(ABI)是目前臨床上用以反映外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度的一種指標(biāo)，而微量蛋白尿是早期糖尿病腎病的主要指標(biāo)[4]。本文通過對(duì)2型糖尿病病人ABI與尿微量白蛋白/肌酐比(ACR)值的相關(guān)性并進(jìn)行分析，旨在為臨床早期有效診斷糖尿病腎病提供新的指標(biāo)與思路。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年4月至2016年8月海南省洋浦開發(fā)區(qū)醫(yī)院收治的2型糖尿病病人200例作為研究對(duì)象。其中男性132例，女性68例，年齡(65.4±10.3)歲，年齡范圍為61～88歲；病程(12.4±3.5)年，病程范圍為2～27年。所有病人均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下三項(xiàng)中任何一項(xiàng)均判定為2型糖尿病[5]：(1)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(2)口服糖尿量實(shí)驗(yàn)時(shí)2 h血糖≥11.1 mmol/L；(3)糖化血紅蛋白水平≥6.5%；(4)在伴有典型高血糖或高血糖危象癥狀的病人，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非2型糖尿病病人，如妊娠糖尿病以及其他特殊類型的糖尿病病人；(2)近期接受過腎毒性藥物治療者；(3)伴有其他腎臟疾病者；(4)尿路感染、發(fā)熱、急性心功能不全、急慢性肝病以及糖尿病酮癥酸中毒者。本研究符合海南省洋浦開發(fā)區(qū)醫(yī)院倫理學(xué)要求，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法對(duì)所有病人的ABI水平進(jìn)行測(cè)定，并按照ABI檢測(cè)結(jié)果將所有病人分為兩組：其中ABI正常組(ABI在0.9～1.3之間)148例，ABI下降組(ABI<0.9)52例(ABI>1.3的病例較為少見，且本次研究收集過程中也未收集到ABI>1.3的病例，因此對(duì)于該類病人不予以考慮)。采用日立 7100 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、晨尿微量白蛋白以及尿肌酐等指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算得出ACR。采用VP-1000型外周血管動(dòng)脈硬化監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)病人的ABI：在檢測(cè)前要求病人休息10 min，隨后取仰臥位，采用SD2多普勒儀與無液血壓計(jì)(均購(gòu)自北京藍(lán)訊時(shí)代科技有限公司)檢查病人的足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈與肱動(dòng)脈血壓的比值，即為ABI值。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組病人的年齡、病程、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白水平以及ACR情況。同時(shí)，將ABI下降組病人分為輕度下降組與中度下降組，對(duì)比兩組ACR水平的差異。其中雙側(cè)ABI中任意一項(xiàng)0.7≤ABI<0.9即為ABI輕度下降，雙側(cè)ABI中任意一項(xiàng)0.4≤ABI<0.7即為ABI中度下降。

2 結(jié)果

2.1兩組病人一般資料的比較兩組病人年齡、性別、病程等資料比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組病人一般資料的比較

2.2兩組病人各項(xiàng)臨床指標(biāo)水平對(duì)比兩組病人收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白水平對(duì)比，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而ABI下降組病人的ACR為(2.5±0.5) g/mol，高于ABI正常組病人的(1.4±0.3) g/mol，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=49.362,P<0.001)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)水平比較

2.3ABI下降組病人ACR異常情況比較ABI輕度下降組病人ACR異常率為58.82%(20/34)，與ABI中度下降組的88.89%(16/18)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.994，P=0.025)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組病人ACR異常情況比較

2.42型糖尿病病人ABI與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可得，ACR與ABI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.523，P<0.001)。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 2型糖尿病病人ABI與指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.5影響2型糖尿病病人ABI的多因素logistic回歸分析經(jīng)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，ACR是影響2型糖尿病病人ABI的危險(xiǎn)因素。具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 影響腦出血后并發(fā)遲發(fā)性腦水腫的多因素logistic回歸分析

3 討論

近年來，隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高以及飲食習(xí)慣的逐漸改變，糖尿病發(fā)病率正呈逐年上升趨勢(shì)[6]。而糖尿病腎病屬于糖尿病病人最為常見的微血管并發(fā)癥之一，由于其通常會(huì)導(dǎo)致糖尿病病人出現(xiàn)腎功能障礙、衰竭，加之病死率隨著糖尿病病程的逐漸延長(zhǎng)而增高等特點(diǎn)，目前已成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題之一[7]。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激和代謝紊亂、胰島素抵抗、一系列細(xì)胞因子的作用以及家族遺傳等均可能是其影響因素[8]。此外，2型糖尿病在發(fā)病早期具有一定的隱匿性，病人的臨床癥狀通常不明顯，從而導(dǎo)致了臨床漏診、誤診情況的發(fā)生。而當(dāng)病情逐漸進(jìn)展至臨床期出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后，病情大多已無法逆轉(zhuǎn)，臨床尚無特效的治療方式，且絕大部分病人會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為終末期腎功能衰竭，對(duì)病人的生命健康安全造成了嚴(yán)重影響[9-10]。

ABI主要是臨床上用以評(píng)價(jià)病人下肢血管阻塞與狹窄情況的敏感指標(biāo)，可有效反映病人外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重情況并可對(duì)心血管疾病預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)估。其作用原理是動(dòng)脈狹窄引發(fā)狹窄遠(yuǎn)端灌注壓明顯下降，而下降幅度基本與病情嚴(yán)重程度呈正比[11]。而尿微量白蛋白是臨床上用以診斷早期腎病腎損傷的敏感指標(biāo)之一，且ACR可較為準(zhǔn)確地反映病人腎臟蛋白排泄情況，從而可對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行早期診斷[12]。本文研究發(fā)現(xiàn)：兩組年齡、性別、病程對(duì)比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明了年齡、性別以及病程均不會(huì)對(duì)2型糖尿病病人的ABI水平造成影響。與此同時(shí)，兩組病人收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白水平對(duì)比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示了2型糖尿病病人的ABI水平變化均與上述指標(biāo)無明顯相關(guān)性。同時(shí)也表明了對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，無法有效早期診斷糖尿病腎病的發(fā)生。而結(jié)果顯示ABI下降組病人的ACR異常率為69.23%(36/52)，顯著低于ABI正常組病人的18.24%(27/148)。這表明了2型糖尿病病人的外周血管疾病可能與糖尿病腎病存在一定相關(guān)性。其中崔瑤等[13]的研究報(bào)道表示，ACR的異常是病人血管以及動(dòng)脈粥樣硬化的臨床特征之一，亦是評(píng)估腎小球早期損傷的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，可用于早期診斷糖尿病腎病。此外，ABI輕度下降組病人ACR異常率為58.82%(20/34)，與ABI中度下降組的88.89%(16/18)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示可能隨著ABI下降的越多，發(fā)生糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)也就更大。而楊卉、鄭小蘭[14]的研究報(bào)道也顯示了在機(jī)體正常的生理狀態(tài)下ACR是攜帶負(fù)電荷的，根本無法通過腎小球?yàn)V過屏障，但當(dāng)腎小球遭受損傷時(shí)，即使損傷程度較為輕微，也會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)微量蛋白尿。另外，經(jīng)Spearman相關(guān)性分析可知，2型糖尿病病人ABI與ACR呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。這與楊卉等[15-18]的研究報(bào)道相一致，說明了ABI可成為臨床上早期診斷糖尿病腎病的敏感指標(biāo)，亦為臨床治療、預(yù)后評(píng)估提供了新的靶點(diǎn)和思路。另外，經(jīng)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，ACR是影響2型糖尿病病人ABI的危險(xiǎn)因素，這充分證明了上述結(jié)果。需要指出的是，ABI與收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇等因素均無相關(guān)性，原因主要可能與研究樣本量相對(duì)較少有關(guān)，今后可考慮增加樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，ACR是臨床上公認(rèn)的糖尿病腎病早期診斷的指標(biāo)，而我們的研究發(fā)現(xiàn)ABI與ACR具有較好的相關(guān)性，因此推測(cè)ABI也可作為早期糖尿病腎病的預(yù)測(cè)指標(biāo)。臨床工作中可通過對(duì)上述兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，有利于臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病，進(jìn)一步為相關(guān)干預(yù)方案的制定與實(shí)施提供指導(dǎo)，最終達(dá)到有效防治糖尿病腎病的目的，顯著提高2型糖尿病病人的生活質(zhì)量。