王雪松,呂勇

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，兒童創(chuàng)傷的發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重創(chuàng)傷后常伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為膿毒癥，病死率較高，目前仍是兒科醫(yī)生亟待解決的難題之一。C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等常用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后膿毒癥的評估，但敏感性及特異性較差。降鈣素原(PCT)是近十多年來研究較多的生物學(xué)標(biāo)志物，在感染性疾病中應(yīng)用廣泛，亦有相關(guān)研究證實(shí)其在創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評估及創(chuàng)傷后感染中的應(yīng)用價(jià)值，但在兒童創(chuàng)傷中相關(guān)研究較少，本研究旨在探討在兒童創(chuàng)傷病人中PCT的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2016年6月安徽省立醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)病房收治的急性創(chuàng)傷病人36例，按治療結(jié)局分為死亡+放棄組、存活組；患兒均在傷后10 h內(nèi)入院，其中男童22例、女童14例，年齡(6.5±2.2)歲，年齡范圍為1～14歲。其中車禍傷23例，高處墜落傷7例，其他6例。合并腹腔臟器損傷13例，肺挫傷8例，骨折15例，皮膚撕脫傷4例。所有入選患兒入院前無感染病史及基礎(chǔ)疾病病史。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2數(shù)據(jù)采集與測量對患兒采集外周靜脈血送檢。PCT試劑盒由德國BRAHM·S公司提供，檢測過程為將200 μL血清滴加到檢測卡的小孔中，30 min后讀取結(jié)果，PCT正常參考值<0.1 μg/L；CRP檢測采用免疫散射速率比濁法(正常參考值0～5 mg/L)，儀器由美國Beckman公司提供；WBC采用SE9000血液分析儀進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1不同結(jié)局患兒入院時(shí)PCT、CRP、WBC比較36例患兒中死亡7例，因病情過重放棄治療6例(死亡+放棄治療13例)，存活23例。死亡+放棄組與存活組PCT、CRP均有升高，但死亡+放棄組PCT、CRP升高更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組之間WBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.84)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 不同結(jié)局創(chuàng)傷患兒入院時(shí)PCT、CRP、WBC指標(biāo)比較

2.2創(chuàng)傷患兒入院第1天與第3天PCT、CRP、WBC指標(biāo)比較36例患兒中有22例在入院第3天時(shí)復(fù)查了PCT、CRP、WBC指標(biāo)，提示CRP有所上升，達(dá)(47.42±18.32) mg/L，較入院時(shí)明顯增高，而PCT卻明顯下降至(3.41±1.56)ng/L，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 創(chuàng)傷患兒36例入院第1天與第3天PCT、CRP、WBC指標(biāo)比較

2.3發(fā)生創(chuàng)傷后膿毒癥患兒與未發(fā)生創(chuàng)傷膿毒癥患兒入院時(shí)PCT、CRP、WBC比較36例患兒中有11例患兒發(fā)生了創(chuàng)傷后膿毒癥，膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015兒童膿毒癥休克診治專家共識，與25例未發(fā)生膿毒癥的患兒比較，兩組之間入院時(shí)PCT、CRP、WBC均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 發(fā)生創(chuàng)傷后膿毒癥患兒與未發(fā)生膿毒癥患兒入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

PCT是一種相對分子量為13 kD的多肽，系降鈣素的前體，定位于第11號染色體。PCT在生理情況下由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生，半衰期為25～30 h，健康人血清中PCT含量極低，幾乎不能檢測到，正常水平為(0.033±0.003) μg/L。1993年首先報(bào)道在細(xì)菌感染病人中，PCT水平明顯升高[1]，此后，PCT在鑒別細(xì)菌感染中得到了廣泛應(yīng)用，對于系統(tǒng)性細(xì)菌感染和膿毒癥等具有較高的敏感度和特異性。2001年國際膿毒癥會議已把PCT作為膿毒癥診斷指標(biāo)之一[2]。已有發(fā)達(dá)國家將根據(jù)PCT水平指導(dǎo)臨床使用抗生素寫進(jìn)了膿毒癥診療指南中[3-4]。除了膿毒癥可導(dǎo)致PCT升高外，PCT在社區(qū)獲得性肺炎、新生兒肺炎、兒童腎損害、中暑、燒傷、胰腺炎等全身炎癥性疾病中也明顯增加[5-10]，但在兒童創(chuàng)傷中研究較少。本研究通過分析在兒童創(chuàng)傷時(shí)PCT、CRP、WBC水平變化探討其在臨床應(yīng)用中的意義。

本研究顯示死亡病例及因病情過重而放棄治療的患兒較存活組PCT、CRP水平更高，提示兒童創(chuàng)傷后PCT、CRP指標(biāo)與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)，即創(chuàng)傷后PCT、CRP水平越高，創(chuàng)傷程度越重。有研究顯示PCT與CRP等指標(biāo)聯(lián)合分析能更好地預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸或預(yù)后[11]。有研究[12]分析發(fā)現(xiàn)，血清中PCT、IL-6、CRP水平與創(chuàng)傷性骨折病人病情密切相關(guān)，而PCT更有助于判斷病人預(yù)后，是創(chuàng)傷性骨折病人死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。但另有研究顯示[13]PCT水平與感染病人的急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)呈正相關(guān)，對預(yù)后的預(yù)測效果較為局限。有學(xué)者研究證實(shí)病人靜脈血中PCT變化率可作為判斷膿毒癥病人預(yù)后的指標(biāo)之一[14]。考慮到PCT水平隨著病情變化而變化，究竟PCT在病情是在初始階段、進(jìn)展階段還是病情穩(wěn)定后的水平能夠預(yù)測病情結(jié)局，尚需要大樣本多中心的研究。

本研究回顧分析顯示，22例創(chuàng)傷患兒在入院第3天時(shí)復(fù)查了PCT、CRP、WBC三項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCT水平出現(xiàn)了明顯的下降，而CRP平均水平較入院時(shí)有所增高，提示CRP峰值出現(xiàn)時(shí)間較PCT延遲，而WBC較入院時(shí)有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRP在血漿中濃度的峰值水平與全身性炎癥嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，各種刺激都可使CRP水平顯著升高，如創(chuàng)傷和無菌炎癥。因?yàn)镃RP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝臟合成并分泌，多種應(yīng)激狀態(tài)下如手術(shù)、病毒感染、心血管系統(tǒng)疾病等均可引起其水平的升高，故預(yù)測感染的特異性欠佳[15]。CRP上升后降低的時(shí)間在各類疾病中也不同，正常為術(shù)后7～10 d，而其他感染會持續(xù)時(shí)間更長，需要1～2周。同樣的，PCT水平在創(chuàng)傷后峰值出現(xiàn)的時(shí)間報(bào)道各有不同。本研究結(jié)果顯示創(chuàng)傷患兒在第3天復(fù)查PCT水平已經(jīng)呈下降趨勢。Meisner等[16]研究顯示，創(chuàng)傷病人血清PCT水平在受到創(chuàng)傷刺激后即可出現(xiàn)輕至中度的升高，并在傷后2～3 d達(dá)到峰值，隨后很快降至正常。而Sakran等[17]研究顯示，在創(chuàng)傷中病人PCT水平會在創(chuàng)傷后立即上升，一般在2 d內(nèi)恢復(fù)正常，若在2 d后仍持續(xù)升高，則高度提示感染導(dǎo)致了膿毒血癥的發(fā)生。因此對于PCT較低水平而CRP明顯上升的創(chuàng)傷患兒，不能盲目判斷合并細(xì)菌感染從而濫用抗生素，應(yīng)根據(jù)患兒出現(xiàn)的癥狀和生命體征的變化，在監(jiān)測CRP和PCT的基礎(chǔ)上酌情慎用抗生素。

本回顧性分析研究顯示36例患兒中有11例在創(chuàng)傷后發(fā)生了膿毒癥，25例未發(fā)生膿毒癥，膿毒癥組與未發(fā)生膿毒癥組入院時(shí)PCT、CRP、WBC三項(xiàng)指標(biāo)比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示早期PCT水平對膿毒癥的發(fā)生可能不具有預(yù)測價(jià)值。關(guān)于PCT在創(chuàng)傷后膿毒癥中的預(yù)測價(jià)值，不同的研究得出的結(jié)論并不相同，Billeter等[18]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后第1～5天早期PCT水平的升高與之后膿毒癥的發(fā)生密切相關(guān)，Nie等[19]認(rèn)為與CRP相比，血清PCT是一個(gè)可以早期預(yù)測急性脊柱創(chuàng)傷病人術(shù)后感染并發(fā)癥更可靠的生物標(biāo)志物。而Wanner等[20]認(rèn)為創(chuàng)傷早期PCT水平升高僅可作為多器官功能衰竭發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測因子，不能作為鑒別有無膿毒癥的發(fā)生的指標(biāo)。推測PCT能否預(yù)測感染的發(fā)生可能與創(chuàng)傷類型、部位以及檢測時(shí)間均有關(guān)系。

綜上所述，PCT水平與兒童創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，并且在第3天出現(xiàn)下降趨勢，此時(shí)CRP的增高并不能提示創(chuàng)傷患兒合并細(xì)菌感染，應(yīng)動態(tài)觀察PCT與CRP的變化，酌情使用抗生素。創(chuàng)傷早期的PCT水平不能作為創(chuàng)傷后膿毒癥的預(yù)測因素，PCT對疾病結(jié)局的預(yù)測功能還需進(jìn)一步多中心大樣本的深入研究。