王紅

隨著近年院感事件的暴發(fā)，醫(yī)院感染防控工作有效地阻止了感染暴發(fā)的發(fā)生，院感防控工作越來越受到重視。醫(yī)院感染現(xiàn)患率橫斷面調(diào)查是評價院感防控工作效果的方式之一。為了解醫(yī)院感染情況、醫(yī)院感染重要部位情況、抗菌藥物使用情況與治療用藥送檢情況、侵襲性操作與醫(yī)院感染的關(guān)系等情況，馬鞍山市人民醫(yī)院于2017年11月15日進行了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。自2016年10月使用院感監(jiān)測軟件以來，可采用從電子病歷抓取數(shù)據(jù)與感染專職人員核對相結(jié)合的方法進行本次現(xiàn)患率調(diào)查，為院感防控工作提供了客觀、真實有效的數(shù)據(jù)，為今后的醫(yī)院感染管理工作提供依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象馬鞍山市人民醫(yī)院2017年11月15日0：00—24：00所有住院病人，包括當日出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人，不包括當日新入院病人。

1.2調(diào)查方法由醫(yī)院感染管理科負責本次調(diào)查，調(diào)查前在院感qq群提前通知，發(fā)布現(xiàn)患率調(diào)查的要求和相關(guān)表格，對全院院感醫(yī)師和院感護士再次培訓。采用統(tǒng)一的床旁調(diào)查表，由各科院感護師如實填寫本科住院病人。由于2017年首次采用院感監(jiān)測軟件系統(tǒng)對疑似醫(yī)院感染的病人進行預(yù)警，由醫(yī)院感染專職人員對預(yù)警病人進行逐一排查審核，確認為醫(yī)院感染的，由醫(yī)院感染專職人員在個案調(diào)查表錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，并對各科上報的床旁調(diào)查表和軟件系統(tǒng)抓取的數(shù)據(jù)再次核對，確保數(shù)據(jù)無誤。

1.3診斷方法按照2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》執(zhí)行，過去發(fā)生的醫(yī)院感染，在11月15日已經(jīng)治愈的病人不在本次統(tǒng)計范圍內(nèi)。

1.4統(tǒng)計學方法院感監(jiān)測軟件設(shè)有現(xiàn)患率的模塊，由感染專職人員對各科上報的床旁調(diào)查表與軟件系統(tǒng)抓取的數(shù)據(jù)再次審核后，由軟件模塊對數(shù)據(jù)直接匯總生成統(tǒng)計表。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)院感染情況匯總應(yīng)調(diào)查病人1 152例，實查1 152例，實查率100.00%，發(fā)生醫(yī)院感染17例，現(xiàn)患率1.48%；發(fā)生感染18例次，感染例次率1.56%。其中男性591例，女性561例，年齡范圍為1～98歲，年齡(60±1)歲；≥60歲者650例，占56.42%。

2.2醫(yī)院感染部位情況排在前3位部位感染的分別是：下呼吸道感染8例次，占44.44%；菌血癥3例次，占16.67%；泌尿系感染2例次，占11.11%；胸膜腔感染和表淺手術(shù)切口感染各1例次，在本調(diào)查中均為手術(shù)相關(guān)感染，共2例次占11.11%。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 醫(yī)院感染不同部位的分析

2.3醫(yī)院感染病原體情況醫(yī)院感染病原體共檢出11株，排在前3位的分別是肺炎克雷伯菌3株，占比27.27%；白念珠菌2株，占比18.18%；大腸埃希菌2株，占比18.18%,具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 醫(yī)院感染病原體情況分析

2.4醫(yī)院感染科室情況感染例次數(shù)居前3位的科室是：胸心外科4例次(有1人感染兩個部位)，其中下呼吸道感染3例次，胸膜腔感染1例次；外三科3例次，菌血癥、胃腸道感染、器官腔隙感染各1例次；重癥醫(yī)學科 2例次，下呼吸道感染2例次；泌尿外科2例次，泌尿系感染和菌血癥各1例次，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 醫(yī)院感染居前3位科室感染部位情況/例次

2.5醫(yī)院感染侵襲性操作情況醫(yī)院感染排名前3位的科室：胸心外科醫(yī)院感染3例，動靜脈插管1例，使用呼吸機2例，靜脈輸液3例；外三科醫(yī)院感染3例，1例動靜脈插管，3例靜脈輸液；重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染2例，動靜脈插管2例，泌尿道插管2例，使用呼吸機2例，靜脈輸液2例；泌尿外科2例，靜脈輸液2例。全院實查1 152例，全院靜脈輸液共1 048例，占比90.97%，具體數(shù)據(jù)見表4。

2.6醫(yī)院感染前3位科室及全院抗菌藥物使用情況醫(yī)院感染排名前3位科室抗菌藥物使用率分別是：胸心外科24.24%，外三科46.38%，重癥醫(yī)學科100.00%，泌尿外科55.36%。本次全院調(diào)查例數(shù)共1 152例，全院抗菌藥物使用306例，全院抗菌藥物使用率26.56%；全院治療用藥例數(shù)282例，送檢例數(shù)172例，治療用藥送檢率60.99%，具體數(shù)據(jù)見表5。

表4 醫(yī)院感染侵襲性操作情況

表5 醫(yī)院感染前3位科室及全院抗菌藥物使用、送檢情況

3 討論

自2016年醫(yī)院上線院感監(jiān)測軟件與臨床電子病歷系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)以來，可對住院病人體溫38 ℃大于3 d、標本送檢結(jié)果異常、影像學檢查異常等病例預(yù)警，醫(yī)院感染專職人員每天排查預(yù)警病例，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染并督促醫(yī)師上報，避免院感漏報并對全院異常情況全盤掌握。本次調(diào)查首次采用院感監(jiān)測軟件直接抓取數(shù)據(jù)與感染專職人員核查相結(jié)合的方式，有效杜絕院感漏報，保證數(shù)據(jù)的準確性。本次調(diào)查病人1 152例，發(fā)生醫(yī)院感染17例18例次，現(xiàn)患率和感染例次率分別為1.48%和 1.56%，低于衛(wèi)生部要求的醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%[1]的規(guī)定，也低于2014年全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查的現(xiàn)患率2.67%[2]，但與盛波等[3]報道的醫(yī)院感染率1.52%相近。由于近幾年院感事件的暴發(fā)，隨著信息網(wǎng)絡(luò)對暴發(fā)事件的報道，能夠第一時間了解暴發(fā)事件的相關(guān)情況，全院上下對醫(yī)院感染防控有了更深刻的認識，尤其領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵。醫(yī)院感染管理科加大對全院職工的培訓宣教，更對重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)加強管理，比如專人負責重癥監(jiān)護病房的三管監(jiān)測、利用院感監(jiān)測軟件做好主動實時監(jiān)測與反饋，有針對性開展目標性監(jiān)測等，做好感染管理質(zhì)量的“事前”預(yù)防、“事中”監(jiān)測控制和“事后”分析評價。深入到臨床一線實地督導(dǎo)，每月在科主任例會上反饋督查結(jié)果，并將督查結(jié)果全部與獎懲措施掛鉤，使防控措施得到有力執(zhí)行。同時基層醫(yī)院危重病人相對較少，醫(yī)院加大對基礎(chǔ)設(shè)施和防護措施物品的投入，使醫(yī)院感染現(xiàn)患率保持在較低水平。在本次1 152例住院病人現(xiàn)患率調(diào)查中，病人平均年齡為60.9歲，≥60歲的有650例，占56.42%，住院病人呈現(xiàn)老年化，老年人基礎(chǔ)疾病多，機體抵抗力弱，多有反復(fù)多次就醫(yī)史，都是醫(yī)院感染的易感因素，加大了感染防控的難度，如何防控老年感染將是今后工作的新課題。

本次調(diào)查中，醫(yī)院感染排在首位的是下呼吸道感染，共8例次，占44.44%，與國內(nèi)報道一致[4-7]，分別發(fā)生在重癥監(jiān)護病房、胸心外科、干部病房。重癥監(jiān)護病房病人病情危重，機體抵抗力弱，侵襲性操作多，使用呼吸機輔助呼吸，易發(fā)下呼吸道感染，2018年將進一步管控呼吸機相關(guān)性感染，使用呼吸機拔管評估表，對使用呼吸機48 h以上的病人每天進行拔管評估，以盡早拔管，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。胸心外科肺癌和食道癌手術(shù)病人，術(shù)前禁煙依從性較低、術(shù)中全麻氣管插管、術(shù)后護疼不敢咳嗽咳痰等是易感因素，下一步將加強圍手術(shù)期呼吸道管理。干部病房的病人平均年齡89歲，大多長期住院、長期臥床，高齡、機體抵抗力差，基礎(chǔ)疾病多，既往多有吸煙史，易致呼吸道感染。

本次調(diào)查的醫(yī)院感染病原體前3位的是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和白念珠菌。2016年全國細菌耐藥監(jiān)測報告顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌菌株的檢出率排名居前列，與本次調(diào)查一致。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和白念珠菌為條件致病菌，當病人機體抵抗力下降，病菌易位或菌群失調(diào)時致病。應(yīng)加強病人營養(yǎng)增強抵抗力，避免不必要的有創(chuàng)操作，對呼吸機管路、尿管和深靜脈置管每日評估盡早拔除，并做好環(huán)境衛(wèi)生的清潔消毒。

醫(yī)院感染居前3位的科室分別是胸心外科4例次，外三科3例次，重癥監(jiān)護病房2例次，泌尿外科2例次。胸心外科有3例次下呼吸道感染，1例次術(shù)后出現(xiàn)瘺造成胸膜腔感染，除了要加強圍手術(shù)期呼吸道管理，還要加強術(shù)后病人的病房管理，改變過去術(shù)后病人分散在各個病房，調(diào)整集中放置在護士站對面的監(jiān)護病房，由病區(qū)高年資護士負責，每日評估病人呼吸道情況，按時確保質(zhì)量做好病人的扣背排痰工作。胸心外科手術(shù)病人多采用全麻氣管插管，術(shù)后呼吸機輔助呼吸，侵襲性操作較多以及術(shù)后呼吸道管理不到位易發(fā)下呼吸道感染。 對于出現(xiàn)術(shù)后瘺道，科室應(yīng)病例討論，查找原因，改進手術(shù)方式，避免再次發(fā)生。外三科侵襲性操作較少，但病人較多，病房面積小床間距較近，病人密集，走廊上經(jīng)常加床，易導(dǎo)致感染防控措施的不到位比如手衛(wèi)生依從性的下降，易致病原體擴散，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生[8]。應(yīng)控制收住院病人人數(shù)，防止醫(yī)護人員負荷加重而造成感染防控措施的缺失。泌尿外科除加強手衛(wèi)生外，還要加強無菌操作，落實各項感染防控措施。

本次調(diào)查實查1 152例，靜脈輸液1 048例(90.97%)。住院病人輸液過多，存在著以下危害：(1)輸液的藥物直接進入血液循環(huán)，沒有經(jīng)過胃腸道，省略了體液免疫和細胞免疫環(huán)節(jié)，降低人體自身的免疫能力；(2)輸液微粒易導(dǎo)致各種并發(fā)癥；(3)臨床輸液中抗菌藥物濫用嚴重；(4)靜脈輸液因破壞人體天然屏障，容易發(fā)生交叉感染[9]。國內(nèi)其他醫(yī)院也存在住院病人輸液過度的情況[10]，通過輸液易發(fā)生不良反應(yīng)的情況。本次調(diào)查住院病人抗菌藥物使用率為26.56%，低于國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求的60.00%；治療用藥送檢率為60.99%，高于國家衛(wèi)生計劃委員會要求的30.00%。由于這幾年通過抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動、處方點評、科主任例會通報不合理處方并與績效掛鉤等方式，取得了一定的成效，但是仍然存在一些不規(guī)范用藥如輔助用藥過多、輸液過多的情況，今后必須下大力氣整改。多學科合作如醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦、藥事科聯(lián)合協(xié)作，共同管控，遏制輸液過多的趨勢，從而達到規(guī)范用藥的目的。目前已經(jīng)有不少省份停止門診輸液，2014年安徽省公布53種不需輸液的疾病清單，但是住院就需要輸液的傳統(tǒng)觀念依然存在；臨床醫(yī)師對Ⅰ類切口手術(shù)病人也存在著不用抗菌藥物就擔心會感染，預(yù)防用藥時間過長，抗菌藥物不在術(shù)前1 h內(nèi)使用的情況，為合理使用抗菌藥物提出重大挑戰(zhàn)，為醫(yī)院感染防控帶來極大的困難。今后將進一步聯(lián)合藥事科加大合理使用抗菌藥物的管理力度，避免濫用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生，從而有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，現(xiàn)患率橫斷面的調(diào)查結(jié)果有助于了解醫(yī)院感染現(xiàn)患率、抗菌藥物使用、治療用藥送檢等情況，應(yīng)加強對住院病人的管理，加強對重點科室、重點部位、重點環(huán)節(jié)的感控監(jiān)管，幫助醫(yī)院制定感染控制目標，進一步督促臨床合理用藥，有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生。