苗素琴,趙玉,呂德珍

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高且呈逐年上升趨勢[1]。肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)在所有膀胱癌中約占15%～25%，但該類型膀胱癌轉(zhuǎn)移率及術(shù)后復發(fā)率均較高[2]。手術(shù)是MIBC最主要的治療方案，根治性膀胱切除術(shù)是主要手術(shù)方案[3]，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；膀胱部分切除術(shù)創(chuàng)傷較小，但術(shù)后復發(fā)率高[4]。故放療、化療在MIBC的治療中扮演著越來越重要的角色[5]。近些年來，術(shù)中放療(指術(shù)中對腫瘤原發(fā)灶、殘存灶及病灶淋巴引流區(qū)等各區(qū)域進行單次、大劑量、近距離放療)已經(jīng)逐漸用于臨床[6]，但國內(nèi)相關(guān)研究還較少，本研究現(xiàn)對術(shù)中放療在MIBC中的臨床療效進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010年2月至2012年2月在中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院擬行手術(shù)治療的膀胱癌病人的臨床資料。入組病人根據(jù)治療方案分為三組，分別為膀胱部分切除組(A組)、膀胱癌根治組(B組)和膀胱部分切除+術(shù)中放療組(C組)。A組病人行膀胱部分切除，切除范圍包括腫瘤及距腫瘤2 cm處正常組織，術(shù)后常規(guī)予30 mg吡柔比星膀胱灌注化療，每周1次，連續(xù)化療8次，隨后改為每月1次，直至術(shù)后1年。B組病人行膀胱根治術(shù)，依據(jù)病人的一般狀況、病情特點等因素而選擇尿流改道方式。C組病人手術(shù)方案同A組病人，術(shù)前放療手術(shù)室消毒，手術(shù)中取病人下腹正中切口，探查腫瘤具體大小、位置、浸潤、轉(zhuǎn)移等情況，行膀胱部分切除，處理完膀胱內(nèi)腫瘤后，于兩側(cè)輸尿管置雙J管。監(jiān)護狀態(tài)下，推病人至加速器機房，采用設備為美國瓦里安(varian)23EX直線加速器，射線能量檔：X線(6、10 MV)，電子線(6、9、12、15、18、22 MeV)。對準需照射部位，四周予熱攝光片固定從而監(jiān)測放射劑量，準備工作完成后行放療，放療劑量為15～30 Gy，放療過程中監(jiān)測病人脈搏、血壓、氧飽和度等生命體征。放療結(jié)束后繼續(xù)回手術(shù)室，沖洗創(chuàng)面，逐層關(guān)腹，完成手術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置導尿管。

1.2納入和排除標準納入標準：(1)年齡范圍為18～70周歲；(2)擬行手術(shù)治療者；(3)全身評估提示心、肝、肺、腎等臟器功能良好者；(4)術(shù)后能堅持隨訪滿5年者。排除標準：(1)CT/磁共振(MRI)等檢查提示已有盆腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移者；(2)術(shù)前既往已行放療、化療等治療者；(3)伴顱腦器質(zhì)病變或精神疾病人。本研究經(jīng)中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.3觀察指標入組病人術(shù)后均予隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個月復診，予體檢、血液及影像學檢查(B超、CT，必要時給予膀胱鏡檢查)，2年后改為每6個月復查，充分評估各組病人腫瘤復發(fā)情況(包括膀胱內(nèi)復發(fā)、淋巴或遠處轉(zhuǎn)移等)及術(shù)后5年生存率。術(shù)后1年時對入組病人行生活質(zhì)量評估，評估方法采用簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)。比較入組病人的性別、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血、腫瘤分期、術(shù)后病理、住院時間、術(shù)后復發(fā)、術(shù)后1年SF-36評分及5年生存率等指標。術(shù)后復發(fā)包括腫瘤膀胱淺表性復發(fā)、肌層浸潤性復發(fā)、盆腔淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

2.1一般資料的比較本研究共納入病人109例，其中A組35例，B組41例，C組33例。三組病人的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2手術(shù)及腫瘤指標比較三組病人的腫瘤數(shù)量、位置、分期及病理分級組間比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學意義，且均為A組最低，C組最高(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3術(shù)后恢復情況比較B組病人SF-36評分顯著低于A、C組病人(P<0.05)；A組病人腫瘤復發(fā)率顯著高于B、C組(P<0.05)；三組病人住院時間組間差異有統(tǒng)計學意義，A組最低，C組最高(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表1 三組病人一般資料的比較

表2 三組病人手術(shù)及腫瘤指標比較

表3 三組病人術(shù)后恢復情況比較

2.4術(shù)后5年生存率比較三組病人的術(shù)后5年生存率情況詳見圖1，log-rank檢驗提示A組病人的5年生存率顯著低于B、C組(P<0.05)，而B、C兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 三組病人5年生存率比較

3 討論

膀胱癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，手術(shù)是其主要治療策略，而手術(shù)方案的選擇常需綜合考慮病人一般狀況、腫瘤大小、部位、分期、病理等多種因素[7]，對于浸潤性膀胱癌，膀胱根治術(shù)是其標準術(shù)式，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、病人術(shù)后生存質(zhì)量較差，醫(yī)務人員在不斷探索保留膀胱的綜合治療策略[8]。本研究探討了三種不同治療方案的遠期療效。結(jié)果表明C組雖然在治療過程中手術(shù)及住院時間延長了，手術(shù)中出血量增加了，但是病人術(shù)后生活質(zhì)量高，SF-36評分與A組差異無統(tǒng)計學意義，并且腫瘤復發(fā)率低，與B組差異無統(tǒng)計學意義。此外，C組的5年生存率也與B組相當。

綜上所述，膀胱部分切除聯(lián)合術(shù)中放療在膀胱癌的治療中有著顯著的療效，術(shù)后復發(fā)率、5年生存率與膀胱癌根治術(shù)相當，而術(shù)后生活質(zhì)量可堪比膀胱部分切除。在行膀胱部分切除后，予術(shù)中放療可對靶區(qū)進行直接照射，省去了術(shù)后再行放療的等待時間，避免殘余病灶增殖，進而使治療療程縮短[9]。此外，術(shù)中放療可對照射野進行精確設定，術(shù)中對殘留腫瘤組織破壞，其生物學效應遠遠高于術(shù)后分次放療[10]，而且能夠避免正常組織和臟器的損傷，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，改善病人術(shù)后生存質(zhì)量[11]。當然，這還需要大量多中心的進一步臨床研究來證實。