方芳，張開(kāi)光，吳正祥

嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎(EG)是一種較少見(jiàn)的消化道全程及全層組織均可受累的胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病。因臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)非特異性，且部分病人無(wú)明顯過(guò)敏原存在，易漏診和誤診，病理學(xué)上胃腸道組織中嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)可確診。現(xiàn)對(duì)11例無(wú)確定性過(guò)敏原EG病人的臨床資料進(jìn)行分析，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源回顧性分析了2009年1月至2016年12月安徽省立醫(yī)院住院且年齡均超過(guò)18歲的11例無(wú)確定性過(guò)敏原EG成年病人病例資料。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2檢測(cè)指標(biāo)及方法對(duì)所有病人的性別、年齡、飲食習(xí)慣、病程、住院日、主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析。其中臨床表現(xiàn)包括實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)(如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞百分比)、肝腎功能、血細(xì)胞分型(DC)、抗核抗體(ANA)、異常病原體組合(TORCH)、糖鏈抗原125(CA125)、碳14呼氣試驗(yàn)、腹水常規(guī)、骨髓穿刺等；影像學(xué)檢查包括胸片、腹部B超、CT；胃腸鏡檢查及病理結(jié)果。并回顧性分析治療方案，療效及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1一般資料的比較11例病人中男性9例，女性2例，年齡(48.64±14.42)歲，年齡范圍為28～70歲，從初發(fā)癥狀到確診時(shí)間為1周至9年，1例有手術(shù)病史，9年前即確診為EG。8例病程均超過(guò)1個(gè)月，且均行多次胃鏡或胃腸鏡檢查。11例病人均明確無(wú)藥物和食物過(guò)敏病史，發(fā)病前也無(wú)可疑致敏食物攝入。平均住院日為(13.73±6.23)d。

2.2臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和腹脹，其中3例有腹盆腔積液、胸腔積液或腹腔多發(fā)淋巴結(jié)，2例不全性腸梗阻，1例合并存在反酸、燒心。除1例既往有可疑皮疹外，10例病人病程中均無(wú)皮疹、瘀斑瘀點(diǎn)。

2.3實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

2.3.1 外周血和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均值為(12.34±5.59)×109/L，8例病人血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，10例病人嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高，在20.3%～60.2%之間，平均值為(38.9±11.7)%，其中7例同時(shí)有白細(xì)胞升高，1例白細(xì)胞超過(guò)20×109/L，4例行血DC中嗜酸性粒細(xì)胞百分比均超過(guò)20.0%。所有病人的血紅蛋白 (HGB)、血小板 (PLT)均正常。3例行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，1例為嗜酸性粒細(xì)胞骨髓像，1例bcr-abl融合基因(P210)結(jié)果為陰性。

2.3.2 腹水檢查 4例腹水病人，結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-spot)及抗核抗體(ANA)均為陰性，2例CA125升高，余腫瘤標(biāo)志物正常，3例少量腹水未行穿刺，1例為滲出液，多核細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)103/L，腹水培養(yǎng)未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，見(jiàn)多量嗜酸性粒細(xì)胞。

2.3.3 其他實(shí)驗(yàn)室檢查 除1例白蛋白為33 g/L外,其余均正常。1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，余無(wú)球蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮 (BUN)、肌酐 (Cr)升高。2例病人碳14呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，余均正常。

2.4內(nèi)鏡、組織病理及影像學(xué)檢查2例為黏膜層和漿膜層同時(shí)受累，1例為肌層和漿膜層同時(shí)受累，余8例為黏膜層受累。11例病人均行胃鏡檢查，8例同時(shí)行腸鏡檢查，胃腸鏡下主要表現(xiàn)為充血、糜爛、萎縮或潰瘍性病變(圖1)，食管浸潤(rùn)者主要表現(xiàn)為隆起(圖2)。其中7例組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，位于十二指腸者6例，胃竇、十二指腸者3例，食管、胃、十二指腸者1例，結(jié)腸2例。所有單部位組織標(biāo)本數(shù)均未超過(guò)4塊。所有病人胸片均未見(jiàn)明顯異常，腹部B超或CT檢查提示3例脂肪肝，3例存在膽囊炎、膽囊增大或膽囊結(jié)石，4例有腹腔或多漿膜腔積液，1例有腹盆腔積液伴食管下段、腸壁增厚(圖3)。

圖1 胃鏡檢查白光內(nèi)鏡影像：A為十二指腸； B為直腸

圖2 胃鏡檢查食管影像：A為白光鏡;B為窄帶成像下表現(xiàn)

圖3 腹部CT檢查:A為十二指腸腸壁增厚;B為食管下段增厚

2.5治療和隨訪6例病人明確診斷后給予糖皮質(zhì)激素治療[氫化考的松靜滴(200 mg/d)或潑尼松口服(30～50 mg/d)]，對(duì)白細(xì)胞升高者同時(shí)給予抗感染治療，未使用激素病人給予對(duì)應(yīng)非激素抗過(guò)敏治療，激素治療病人及未使用激素治療病人癥狀均有所改善，2例病人治療后嗜酸性粒細(xì)胞百分比下降不明顯，10例病人治療后嗜酸性粒細(xì)胞百分比下降均明顯。2015年12月前出院病人電話隨訪1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年均未再發(fā)，2016年1月后病人尚未完成隨訪，1個(gè)月后隨訪未再發(fā)，3個(gè)月后隨訪1例復(fù)發(fā)，僅表現(xiàn)為上腹隱痛，嗜酸性粒細(xì)胞百分比為22.0%。

3 討論

腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐是消化道常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，行胃腸鏡檢查可見(jiàn)充血、糜爛或非特異性小潰瘍，疾病發(fā)作前無(wú)明確誘發(fā)因素時(shí)，臨床上多遵循非特異性胃腸炎、潰瘍給予非特異性處理，如治療2周仍不緩解、效果不明顯或癥狀加重時(shí),需考慮嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎可能性。本研究納入11例EG病人的臨床資料，以期找到可能有利于臨床診療的線索。

EG是消化道少見(jiàn)疾病，因臨床上存在多種不確定性因素影響,易出現(xiàn)誤診誤治。(1)患病年齡、性別無(wú)特異性，30～50歲為發(fā)病高峰年齡段[1-2]，但所有年齡段均可發(fā)?。?2)EG雖普遍認(rèn)為是由內(nèi)外過(guò)敏原誘發(fā)自身的變態(tài)反應(yīng)性疾病，部分病人臨床檢查提示免疫球蛋白E(IgE)陽(yáng)性，雖25%～50%病人存在過(guò)敏源或過(guò)敏性疾病，超過(guò)一半以上病人無(wú)確定過(guò)敏原[3-4]；本研究包含不同年齡段病人，發(fā)病年齡段也集中在20～55歲，所有病程均超過(guò)2周，其中1例病程達(dá)10年以上。所有病人均行超過(guò)2次以上胃腸鏡檢查。除1例病人有過(guò)敏性皮炎病史外，均未獲得明確過(guò)敏源；(3)臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，病程多樣化。腹痛、腹瀉為成人最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，有別于兒童多以體質(zhì)量下降和低蛋白血癥為最常見(jiàn)[5]。部分病人臨床表現(xiàn)可自行緩解，部分病人表現(xiàn)逐漸加重或發(fā)展為慢性病程。EG根據(jù)累積病變部位、浸潤(rùn)深度不同分為黏膜型、肌型、漿膜型，部分病人可兩型同時(shí)均在，分型不同，臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)，以黏膜型最為多見(jiàn)，也是腹痛腹瀉病人最常見(jiàn)的臨床分型，惡心、嘔吐、腹脹、反酸、燒心等消化不良表現(xiàn)也較為常見(jiàn)，極少數(shù)病人EG浸潤(rùn)十二指腸乳頭誘發(fā)急性胰腺炎[6]。當(dāng)病人有腹腔積液或腹膜炎表現(xiàn)時(shí),需考慮同時(shí)存在漿膜EG浸潤(rùn)，為黏膜型和漿膜型的混合型。單純肌型少見(jiàn)，多為黏膜型和肌型混合型，表現(xiàn)為不全性或完全性腸梗阻。EG白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，可為散在或彌漫性充血水腫、糜爛，疣狀隆起，淺小或多發(fā)潰瘍，有近一半病人內(nèi)鏡下表現(xiàn)正常，單純肌型、漿膜型白光內(nèi)鏡下無(wú)改變，需行超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)管壁均勻增厚、腹腔積液。如無(wú)組織或腹水病理學(xué)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(>20個(gè)/高倍鏡視野)仍無(wú)法確診，且多數(shù)病人首次治療很少給予組織病理學(xué)。本研究中不同年齡段臨床表現(xiàn)無(wú)差異，以腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀者多見(jiàn)，以上腹痛為主，部分病人可有下腹疼痛，似闌尾炎表現(xiàn)。大多數(shù)病人無(wú)低蛋白血癥、重度貧血、消化道出血等表現(xiàn)，漿膜型病人較惡性腹水、結(jié)核性腹水表現(xiàn)好。但1例病人合并蛋白丟失性腸病，出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥、全身浮腫。內(nèi)鏡下表現(xiàn)以充血、糜爛為主，所有病人均通過(guò)組織病理明確診斷，其中5例病人均行胃腸鏡檢查，1例合并嗜酸性粒細(xì)胞食管炎，3例胃竇、十二指腸、結(jié)腸均見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，2例結(jié)腸見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，胃竇、十二指腸未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。內(nèi)鏡下雖表現(xiàn)不同，嗜酸性粒細(xì)胞的陽(yáng)性率并未增加，研究報(bào)道指出，在可疑部位不少于5塊多點(diǎn)活組織檢查可提高EG診斷陽(yáng)性率[7]。本研究中所有黏膜病理組織學(xué)檢查均未超過(guò)4塊，部分病例未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)可能與標(biāo)本組織較少有關(guān)，對(duì)食管組織病理學(xué)檢查也有助于同時(shí)發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。本研究中黏膜組織病理學(xué)以十二指腸處病變最為集中且陽(yáng)性率最高，這與既往研究相符[4]，然而具體原因尚不明確，可能與嗜酸性粒細(xì)胞更易于侵犯腸絨毛及十二指腸球降部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。而對(duì)懷疑EG者同時(shí)行胃腸鏡檢查及病理檢查，陽(yáng)性率會(huì)提高。同時(shí)有研究指出，幽門螺桿菌是EG病因之一，而十二指腸球部是幽門螺桿菌極易定植部位[8]。

目前EG尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，主要診斷為組織或腹水中存在大量嗜酸性粒細(xì)胞，同時(shí)排除其他引起胃腸嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病,如腫瘤、寄生蟲(chóng)感染、結(jié)締組織病、嗜酸性粒細(xì)胞綜合征等。外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增高是EG診斷的重要線索，但不作為本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，約70%～80%病人有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，對(duì)于外周血嗜酸性粒細(xì)胞正常者增加診斷難度，也可能與目前嗜酸性粒細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)率較低有相關(guān)性，特別是黏膜型EG。本研究所有病人外周血嗜酸性粒細(xì)胞均超過(guò)12%，且排除相關(guān)引起嗜酸性粒細(xì)胞增高其他疾病。同時(shí)有8例病人有白細(xì)胞升高，給予抗感染治療后癥狀緩解，可能感染參與了EG的發(fā)病或?yàn)檎T因。本研究顯示，11例病人中有5例存在肝膽疾病，具體原因尚不明確，膽道炎癥可能是其誘因之一，因樣本量較少，無(wú)法確定是否與EG有關(guān)。

本研究中6例病人使用激素治療，5例病人未使用激素治療，11例病人臨床癥狀均得到有效控制，且病人臨床癥狀與嗜酸性粒細(xì)胞百分比并不呈相關(guān)性，5例未使用激素治療癥狀緩解者有4例為黏膜型EG。研究普遍認(rèn)為，非激素的對(duì)癥處理可能對(duì)黏膜型有效，對(duì)肌型、漿膜型或混合型無(wú)效或效果差。激素治療被認(rèn)為是EG最重要的治療藥物[9-10]，50%～80%激素治療有效，2～6周20～40 mg/d激素治療被普遍用于臨床治療中，然而因缺乏大樣本的研究，目前尚無(wú)明確EG激素使用指征、用量用法及療程用于指導(dǎo)臨床，同時(shí)本研究中1例病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的病人，激素長(zhǎng)期治療的有效性及安全性有待進(jìn)一步觀察研究。當(dāng)前，嗜酸性粒細(xì)胞升高病人給予要素飲食可能從中獲益，尤其是對(duì)于兒童[11]，然而目前要素飲食的治療僅限于小樣本量研究，且國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，EG是消化道少見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)不典型而多樣化，內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，對(duì)于病程超過(guò)2周以上者血嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高聯(lián)合病理學(xué)有助于疾病的診斷，激素為EG有效治療但不是唯一治療方案,其病因尚未完善明確，需進(jìn)一步大樣本研究,感染尤其肝膽炎性病變可能是其誘因。