李秀麗，張鴻清，陳竹雨

肺炎是兒科臨床診療中較為常見的一種疾病，根據(jù)感染病原體的不同具體分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體性肺炎等，其中兒童細(xì)菌性肺炎最常見[1]。目前兒童細(xì)菌性肺炎確診主要依賴血清細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，但是時(shí)間較長[2]；肺炎治療的主要手段是使用抗生素，但早期確定感染病原體較難，不合理使用抗生素不僅耽誤病情，還容易產(chǎn)生耐藥[3]。因此，研究出一種方便快捷的診斷方法，早期判斷出肺炎的具體類型，選擇合適的抗生素進(jìn)行治療顯得尤為重要。近年來發(fā)現(xiàn)降鈣素原(PCT)臨床上與細(xì)菌感染事件密切相關(guān)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)在細(xì)菌性肺炎中診斷價(jià)值較高，但PCT和CRP聯(lián)合檢測(cè)用于鑒別兒童細(xì)菌性肺炎的臨床研究相對(duì)較少，因此本研究通過聯(lián)合檢測(cè)肺炎患兒PCT和CRP水平并進(jìn)行分析，以探討聯(lián)合檢測(cè)PCT和CRP水平在早期診斷兒童細(xì)菌性肺炎的價(jià)值，進(jìn)而指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料選取張家口市第一醫(yī)院2015年1—12月收治的95例兒童肺炎病人，按照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》肺炎病原體診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]將患兒分為細(xì)菌組，病毒組和支原體組。細(xì)菌組43例中男性23例，女性20例，年齡(5.62±2.24)歲，年齡范圍為2～10歲；病毒組29例中男性12例，女性17例，年齡(5.30±1.94)歲，年齡范圍為1～8歲；支原體組中男性10例，女性13例，共23例，年齡(6.03±2.17)歲，年齡范圍為1～10歲。同時(shí)選取來院體檢的健康兒童35例作為對(duì)照組，其中男性19例，女性16例，年齡(6.22±2.35)歲，年齡范圍為1～11歲。各組患兒在性別、年齡上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)獲得張家口市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒近親屬均簽訂知情同意書。

1.2檢測(cè)方法所有患兒均在入院后24 h內(nèi)，抗感染治療前采集靜脈血，離心分離血清，進(jìn)行PCT和CRP檢測(cè)。采用羅氏cobas e601自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及原裝配套試劑檢測(cè)血清PCT；采用美國貝克曼IM-MAGE800全自動(dòng)酶免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)血清CRP。

1.3陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)PCT單獨(dú)檢測(cè)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為PCT>0.5 μg/L，CRP單獨(dú)檢測(cè)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為CRP>10 mg/L，聯(lián)合檢測(cè)中PCT和CRP串聯(lián)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)以PCT>0.5 μg/L且CRP>10 mg/L為標(biāo)準(zhǔn)，而PCT和CRP并聯(lián)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)為PCT>0.5 μg/L或CRP>10 mg/L。

2 結(jié)果

2.1四組PCT和CRP水平比較比較四組患兒PCT水平，結(jié)果顯示細(xì)菌組PCT水平最高，為(5.42±1.41) μg/L，并且與其他三組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。比較不同組病人CRP水平，同樣細(xì)菌組最高，為(26.25±10.08) mg/L，支原體組(17.14±6.02) mg/L次之，分別與病毒組和對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 四組患兒PCT和CRP水平比較

2.2三組患兒PCT、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)陽性率比較PCT、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果表明，細(xì)菌性肺炎組檢測(cè)陽性率均高于其他兩組，其中CRP單獨(dú)檢測(cè)及并聯(lián)檢測(cè)中細(xì)菌組與支原體組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3PCT、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)早期診斷細(xì)菌性肺炎的價(jià)值比較以痰培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算PCT、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)細(xì)菌性肺炎的靈敏度、特異度和Youden指數(shù)(表3)。其中并聯(lián)試驗(yàn)靈敏度最高達(dá)90.70%，PCT單獨(dú)檢測(cè)為86.05%次之；特異度中串聯(lián)試驗(yàn)最高達(dá)82.69%，PCT單獨(dú)檢測(cè)次之為65.38%；同樣Youden指數(shù)中串聯(lián)試驗(yàn)最高0.52，PCT檢測(cè)為0.51次之。

表3 PCT與CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)早期診斷細(xì)菌性肺炎的價(jià)值比較

3 討論

肺炎是兒童常見的一種感染性疾病，但是因?yàn)閮和陨砻庖吡Φ拖?，抵抗力較差，并且臨床癥狀往往不明顯，特別容易臨床誤診[6]，致使病情迅速發(fā)展而耽誤治療，從而危害兒童的健康。而早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可以取得良好的效果，因此尋找一種靈敏度和特異度相對(duì)較高的實(shí)驗(yàn)室輔助診斷方法對(duì)于兒童肺炎病原體的診斷、病情的判定都有著重要的意義[7-8]。

CRP是肝細(xì)胞合成的一種非特異性急性時(shí)相蛋白，含有5個(gè)多肽鏈亞單位，分子量為1.5萬～14萬[9-10]。CRP為非特異性抗炎因子，在炎癥反應(yīng)早期特異性抗體出現(xiàn)之前對(duì)機(jī)體免疫功能的發(fā)動(dòng)有重要的意義。在健康人血液中CRP含量很低(小于3 mg/L)[10]，但當(dāng)感染或機(jī)體出現(xiàn)炎癥損傷后，在體內(nèi)細(xì)胞因子(白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子-α等)的刺激下6～8 h開始升高，24～48 h達(dá)到峰值，其峰值可以達(dá)正常值的數(shù)百倍，當(dāng)機(jī)體感染清除后，其水平也會(huì)迅速下降，因此CRP被認(rèn)為是炎癥、感染、組織壞死和惡性腫瘤的一個(gè)重要標(biāo)志[8]。本研究中四組患兒細(xì)菌性肺炎組CRP水平最高[(26.25±10.08) mg/L]，支原體組次之[(17.14±6.02) mg/L]，與其他組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是病毒性肺炎組患兒CRP與健康體檢兒童組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明CRP在病毒感染時(shí)升高不顯著，同樣陽性率方面細(xì)菌組最高(76.74%)，但是與支原體組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)，可見CRP是鑒別診斷細(xì)菌性肺炎早期感染比較敏感的指標(biāo)，但在區(qū)分病毒性肺炎和支原體性肺炎方面缺乏特異性，與其他學(xué)者[11-12]研究結(jié)果類似。

PCT為近年來發(fā)現(xiàn)的一種感染相關(guān)性生物標(biāo)志物，有助于臨床感染性疾病的早期診斷。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞合成和分泌的降鈣素前肽物質(zhì)，不具備激素活性，由116個(gè)氨基酸組成，基本分子量為13 kD，半衰期約為25～30 h。正常狀態(tài)下PCT在腎臟、肝臟、肺及睪丸中具有較高的表達(dá)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染及多臟器功能衰竭等時(shí)，PCT可在許多器官組織中生成[13-15]。

表2 三組患兒PCT、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)陽性率比較/例(%)

正常情況下健康人血清PCT水平極低，小于0.05 μg/L[16]，常規(guī)方法難以檢測(cè)，但在細(xì)菌感染后2～3 h，血清PCT迅速升高，其水平在感染后12～24 h出現(xiàn)峰值，并與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此目前臨床已將PCT作為在診斷細(xì)菌感染性疾病中比CRP更靈敏的檢測(cè)指標(biāo)[17-19]。近年來，PCT在兒童肺炎的診斷中也扮演著重要角色。Díez-padrisa等[20]研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒細(xì)菌性肺炎PCT水平高于病毒性肺炎PCT水平，血PCT的升高程度與炎癥感染的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。張茂好[21]也研究發(fā)現(xiàn)PCT檢測(cè)陽性率在細(xì)菌性肺炎患兒中為92.35%，高于病毒性肺炎患兒(13.80%)。本研究中也發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性肺炎組患兒PCT水平遠(yuǎn)高于病毒組、支原體組和對(duì)照組(均P<0.001)，同樣本研究也發(fā)現(xiàn)細(xì)菌組陽性率也遠(yuǎn)高于病毒組和支原體組，可見PCT對(duì)于兒童細(xì)菌性肺炎有較好的指示作用，通過連續(xù)監(jiān)測(cè)可以反映病人感染嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)及判斷預(yù)后。

在目前應(yīng)用于感染性疾病診斷的生物標(biāo)志物中，盡管PCT是迄今為止應(yīng)用最廣泛，并且得到臨床認(rèn)可的一種檢測(cè)方法，但是對(duì)于PCT和CRP聯(lián)合鑒別和診斷兒童肺炎感染類型的文獻(xiàn)報(bào)道較少。聯(lián)合診斷根據(jù)形式不同，分為串聯(lián)試驗(yàn)與并聯(lián)試驗(yàn)，串聯(lián)全部試驗(yàn)結(jié)果均為陽性者才定為陽性，該法可以提高特異度，但使靈敏度降低，并聯(lián)是全部試驗(yàn)中任何一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果陽性就可定為陽性，該法可以提高靈敏度，卻降低了特異度[22]。Youden指數(shù)是綜合了靈敏度與特異度評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)，指數(shù)越大說明篩查實(shí)驗(yàn)的效果越好，真實(shí)性越大。本研究中PCT/CRP并聯(lián)試驗(yàn)和PCT單獨(dú)檢測(cè)的靈敏度都高于CRP單獨(dú)檢測(cè)和PCT/CRP串聯(lián)試驗(yàn)，但從診斷經(jīng)濟(jì)和快速角度考慮，PCT單獨(dú)檢測(cè)基本可以滿足臨床檢出細(xì)菌性肺炎的需要。特異度和Youden指數(shù)方面，PCT/CRP串聯(lián)試驗(yàn)和PCT單獨(dú)檢測(cè)都高于其他兩種方法。因此可見，PCT和PCT/CRP串聯(lián)試驗(yàn)在早期兒童細(xì)菌性肺炎的診斷中有更高的參考價(jià)值。

綜上所述，早期診斷兒童細(xì)菌性肺炎應(yīng)用PCT和PCT/CRP串聯(lián)試驗(yàn)臨床價(jià)值高，快速且準(zhǔn)確，客觀性高，因此，其可以作為兒童細(xì)菌性肺炎臨床診斷的依據(jù)之一。