，

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

現(xiàn)代研究普遍認為冠心病(CHD)的病理基礎(chǔ)為冠脈器質(zhì)性病變，血管內(nèi)膜粥樣硬化，管腔變窄，血流不足以供給心肌需求，致使心肌受損而痙攣疼痛甚至心臟驟停猝死[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)能夠搶救缺血損傷心肌，是臨床治療CHD的首選方法，其能使堵塞再通，重建心肌缺血區(qū)的血液灌流，減輕影響患者生活質(zhì)量的癥狀，降低患者的病殘及死亡風(fēng)險，但是術(shù)后支架內(nèi)再狹窄及血栓事件的發(fā)生是影響PCI療效的關(guān)鍵因素[2]。增強型體外反搏(EECP)作為一種無創(chuàng)、安全且對缺血性疾病有顯著療效的輔助機械治療手段，在舒張期通過氣囊將下肢血液分段序貫驅(qū)回，提高冠脈舒張壓，增加組織器官缺血區(qū)的灌注血流，逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮功能障礙，有效防治動脈硬化[3-4]。復(fù)方穩(wěn)斑湯輔助內(nèi)科常規(guī)西醫(yī)治療可保護血管內(nèi)皮，穩(wěn)定動脈粥樣硬化易損斑塊，顯著減輕PCI術(shù)后痰瘀互結(jié)型患者的臨床癥狀[5]。以往大量研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療對于缺血性心臟病收到很好的療效，但對體外反搏聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合療效的研究尚少。本研究應(yīng)用穩(wěn)斑湯聯(lián)合體外反搏治療PCI術(shù)后冠心病(痰瘀互結(jié)型)患者，旨在觀察其對患者臨床癥狀的改善效果及對AngⅡ、VEGF血清水平的影響，并初步探討其對患者病情干預(yù)的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(遼寧省中醫(yī)院)于2014年10月-2016年2月收治的60例符合納入標準的患者，根據(jù)隨機對照原則將患者分為常規(guī)治療組和體外反搏組各30例。體外反搏組中男19例，女11例，年齡(62.15±12.38)歲；常規(guī)治療組中男20例，女10例，年齡(60.26±10.81)歲。兩組患者的性別比例、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 心絞痛：診斷標準參照文獻[6]；不穩(wěn)定型心絞痛：分級診斷標準參照文獻[7]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 胸痹-痰瘀互結(jié)證：診斷標準參照文獻[8]。

1.3 納入標準

根據(jù)西醫(yī)診斷標準，明確診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心絞痛；同時具有中醫(yī)胸痹的主癥并符合痰瘀互結(jié)證型的診斷標準；年齡45～80歲；心絞痛分級程度為Ⅰ～Ⅲ級；冠脈造影陽性(狹窄50%及以上)；已行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)治療；受試者已簽署知情同意書，自愿接受試驗，同意進行相關(guān)指標檢測。

1.4 排除標準

不符合西醫(yī)診斷標準或中醫(yī)診斷標準；4周內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；未控制的心動過速(心率>100次/min)；未控制的過高血壓(收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg)；失代償性心力衰竭(中心靜脈壓>12 mmHg，合并肺水腫)；中重度的主動脈瓣關(guān)閉不全；出血性疾病或明顯的出血傾向；需要外科手術(shù)的主動脈瘤、夾層動脈瘤；活動性靜脈炎、下肢深靜脈血栓形成；精神異常者、妊娠期婦女。

1.5 方法

常規(guī)治療組患者應(yīng)用穩(wěn)斑湯加內(nèi)科規(guī)范化西醫(yī)治療，療程28天。體外反搏組在穩(wěn)斑湯和內(nèi)科規(guī)范化西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用每日60 min的增強型體外反搏治療，反搏裝置為P-ECP/TI型，4周為1個療程。穩(wěn)斑湯處方組成為陳皮15 g、全蝎5 g、白術(shù)15 g、蜈蚣1條、半夏15 g、地龍15 g、水蛭15 g，由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥制劑中心統(tǒng)一配制，每日1劑，每次100 mL，2次/d，溫服。內(nèi)科規(guī)范化西醫(yī)治療分為一般治療(包括臥床休息、鎮(zhèn)靜、必要時吸氧等)和藥物治療(包括阿司匹林、他汀、硝酸酯類、β-受體阻滯劑等，根據(jù)患者情況進行恰當(dāng)合理的調(diào)整)[9]。

1.6 觀察指標

根據(jù)研究方案與病例報告表(CRF)，觀察記錄兩組患者治療前后的心絞痛癥狀及中醫(yī)癥狀積分，計算患者心絞痛癥狀積分、中醫(yī)證候積分，評定患者心絞痛癥狀、中醫(yī)證候療效。常規(guī)治療組分別于療程前后，體外反搏組分別于首次體外反搏治療前10 min、第4周體外反搏完成后10 min內(nèi)，抽取患者肘靜脈血3～5 mL，于120 min內(nèi)離心，取血清，分裝后凍存于-70℃，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定AngⅡ、VEGF水平，試劑盒由沈陽市晟洋生物制劑公司提供。

1.7 療效判定標準

1.7.1 心絞痛癥狀積分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。

1.7.2 心絞痛癥狀療效評定標準 參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準》制定：顯效：n≥70%；有效：30%≤n<70%；無效：n<30%。療效指數(shù)(n)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

1.7.3 中醫(yī)證候積分標準 參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《中藥新藥治療胸痹的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。

1.7.4 中醫(yī)證候療效評價標準 參照《中藥臨床試驗常見疾病的診斷與療效判定標準》制定及國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定：顯效：證候積分減少≥70%；有效：30%≤證候積分減少<70%；無效：證候積分減少<30%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心絞痛癥狀積分及臨床療效比較

療程結(jié)束后，兩組患者心絞痛癥狀積分較治療前顯著降低(P<0.05)，體外反搏組患者心絞痛癥狀積分顯著低于常規(guī)治療組(P<0.01)，詳見表1。體外反搏組患者平均秩值大于常規(guī)治療組(P<0.01)，故體外反搏組心絞痛癥狀療效優(yōu)于常規(guī)治療組，詳見表2。

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分及臨床療效比較

療程結(jié)束后，兩組中醫(yī)證候積分較治療前均顯著降低(P<0.01)，體外反搏組患者中醫(yī)證候積分顯著低于常規(guī)治療組(P<0.05)，詳見表3。體外反搏組患者平均秩值大于常規(guī)治療組(P<0.05)，故體外反搏組中醫(yī)證候療效優(yōu)于常規(guī)治療組，詳見表4。

組別例數(shù)(n)治療前治療后體外反搏組3015.38±5.376.38±3.37??##常規(guī)治療組3015.21±6.2810.98±4.78?

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與治療后常規(guī)治療組比較，#P<0.05，##P<0.01，下同。

表2 兩組患者治療前后心絞痛癥狀療效比較 [n(%)]

組別例數(shù)(n)治療前治療后體外反搏組3016.28±3.835.02±2.34??#常規(guī)治療組3016.37±4.316.21±3.28??

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候療效比較 [n(%)]

2.3 兩組患者治療前后VEGF和AngⅡ血清表達水平比較

療程結(jié)束后，兩組患者血清VEGF水平較治療前均顯著升高(P<0.01)，體外反搏組患者血清VEGF水平顯著高于常規(guī)治療組(P<0.01)，詳見表5。兩組患者血清AngⅡ水平較治療前顯著減低(P<0.01)，體外反搏組患者血清AngⅡ水平顯著低于常規(guī)治療組(P<0.01)，詳見表6。

組別例數(shù)(n)治療前治療后體外反搏組3051.54±8.42106.62±17.97??##常規(guī)治療組3053.42±9.2266.58±12.87??

組別例數(shù)(n)治療前治療后體外反搏組301139.85±156.62504.13±107.89??##常規(guī)治療組301133.14±176.90645.59±135.51??

3 討論

在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)古籍中并無冠心病的病名記載，但對類似證候的描述自古有之，應(yīng)歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，其中痰瘀互結(jié)型是最常見的一種證候?！独^志堂醫(yī)案》中明確記載：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間。”鄧鐵濤名老中醫(yī)[10]也提出痰瘀相關(guān)理論，認為痰瘀二邪異中有同，均為津液之病變，起初痰邪阻滯氣機，壅塞心絡(luò)，氣血不暢則血瘀，瘀血停聚于脈中，津液滯積則化濕釀痰，痰瘀互相化生，同是致病因素，亦為病理產(chǎn)物。吾師宮麗鴻教授繼承先賢理論之所長，創(chuàng)新性地提出風(fēng)痰理論，認為痰瘀郁阻日久，從熱生風(fēng)，引動風(fēng)氣內(nèi)動，痰瘀隨行入絡(luò)，盤踞心脈，胸陽不展，發(fā)為胸痹，臨證應(yīng)治以搜風(fēng)祛痰之法。吾師在詳讀中醫(yī)經(jīng)典著作及總結(jié)多年科研心得及臨床經(jīng)驗后，自擬穩(wěn)斑湯，方中應(yīng)用陳皮、半夏、白術(shù)三味理氣健脾、燥濕化痰之藥，配合全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭四味搜風(fēng)通絡(luò)之蟲類藥，共奏熄風(fēng)通絡(luò)、燥濕化痰之功效，治療痰瘀互結(jié)型胸痹頗得療效[11]。

EECP可有效提高冠脈疾病患者運動耐量，中外心血管權(quán)威組織均將其納入了冠心病心絞痛的臨床治療指南[12]。 Lawson等[13]研究證實EECP輔助治療有減少PCI后再狹窄的傾向。EECP通過增加血流切應(yīng)力(ESS)，促進VEGF的合成與分泌，改善血管內(nèi)皮的功能與形態(tài)，促進血管新生與血管形成[14]，加快血液循環(huán)速度，增加心肌血液灌注。此外，楊泰生等[15]研究表明EECP可降低血清中 AngⅡ表達水平，使主動脈射血阻力減少，心臟每搏輸出血量增加，心肌負荷減少，有效抑制心室重塑。 AngⅡ的縮血管功能極強，可影響血管內(nèi)皮功能，誘導(dǎo)細胞增殖和炎癥，參與易損斑塊的形成，使斑塊不穩(wěn)定，誘發(fā)其破裂，形成血栓，加速冠心病的病情進展[16]。VEGF是當(dāng)前最具特異性的血管促生成因子，其可增加微小血管的通透性，并促進內(nèi)皮細胞在形態(tài)和功能方面發(fā)生良性改變，刺激心肌組織缺血區(qū)新生側(cè)支循環(huán)血管生成，增加缺血區(qū)血流量[17-18]，VEGF水平與心肌缺血程度呈正相關(guān)，也與冠脈的狹窄程度有高度相關(guān)性[19]。

本研究結(jié)果顯示，體外反搏組在使用穩(wěn)斑湯聯(lián)合內(nèi)科規(guī)范化西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用EECP，較僅應(yīng)用穩(wěn)斑湯加內(nèi)科規(guī)范化西醫(yī)治療的常規(guī)治療組能明顯改善PCI術(shù)后痰瘀互結(jié)型患者的臨床癥狀，心絞痛癥狀積分、中醫(yī)證候積分顯著降低，血清VEGF表達水平顯著上升，血清AngⅡ表達水平顯著下降，表明其對患者病情干預(yù)的機制可能與提高VEGF表達水平、下調(diào)AngⅡ表達水平、提高血管內(nèi)皮細胞的修復(fù)能力、防止不穩(wěn)定斑塊的破裂有關(guān)。

綜上所述，穩(wěn)斑湯聯(lián)合體外反搏能使冠心病PCI術(shù)后患者得到更充分、安全、有效的治療，為心血管康復(fù)提供了新的思路。