常 存， 賈 琳， 賈宏宇， 王云玲， 賈文霄

(新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院影像中心， 烏魯木齊 830063)

急性腦梗死是腦卒中最常見的類型，是目前我國致死率與致殘率都很高的疾病。出血轉(zhuǎn)化(HT)是缺血性腦卒中常見的并發(fā)癥[1]，它既可以是缺血腦卒中自然轉(zhuǎn)歸，也可以是臨床干預后的并發(fā)癥。在影像學檢查中，HT的發(fā)生率高低不等，有尸檢報告發(fā)生率可高達7l%，其中有癥狀的約為5%[2]，雖然早期溶栓對急性腦梗死的治療很重要，但是臨床上大多數(shù)患者因各種原因而失去最佳的溶栓時間窗，導致不能及時行溶栓治療。本研究主要用不同標記后延遲時間的動脈自旋標記技術對非溶栓患者HT進行研究，進而探討其預測HT的可能性。

1 材料與方法

1.1一般資料收集2017年10月-2018年7月新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合入組標準的患者71例，其中男性51例，女性20例，平均年齡(58.67±6.8)歲；發(fā)生腦梗死后出血患者34例，其中男性21例,女性13例，平均年齡(57.43±7.61)歲；未出血患者37例，其中男性30例,女性7例，平均年齡(58.92±5.82)歲。所有患者檢查前簽知情同意書。納入標準：(1)年齡35～75歲；(2)單側(cè)大腦半球發(fā)??；(3)首發(fā)急性腦梗死非溶栓患者；(4)無磁共振掃描禁忌證。排除標準：(1)腦出血性及顱內(nèi)腫瘤性病變；(2)煙霧病及其他血管病變；(3)近期身體進行過手術患者；(4)多處腦梗死患者；(5)短期內(nèi)有頭部外傷史；(6)有臟器活動性出血；(7)惡心腫瘤患者；(8)嚴重肝腎功能障礙;(9)合并血液系統(tǒng)疾??；(10)有磁共振禁忌證。

1.2檢查方法

1.2.1 磁共振掃描方法 采用飛利浦3.0T 超導磁共振掃描儀(Achieva;Philips Healthcare,best,the Netherlands)，16通道頭顱專用線圈，采用頭先進。常規(guī)頭部MRI包括T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR、DWI掃描。pCASL：全部掃描時間約：8 min；掃描參數(shù)：重復時間(repetition time，TR)為4 000 ms，標記后延遲時間PLD為1 525 ms(1.5 s)，PLD為2 525 ms(2.5 s)，回波時間(echo time，TE)為15 ms，視野(field of view，F(xiàn)OV)為240 mm×240 mm，層數(shù)16，層厚5.0 mm，層間距為1 mm。SWI：全部掃描時間：1 min 57 s；掃描參數(shù)：3D T1-FFE，TR shortest，TE short，反轉(zhuǎn)角15°，層厚 1 mm，無間隔采集，視野230 mm×183 mm×100 mm，矩陣 256×204×100，激勵次數(shù) 1.0。

1.2.2 圖像處理與數(shù)據(jù)分析 急性腦梗死非溶栓患者在發(fā)病72 h內(nèi)進行常規(guī)頭部MRI、DWI、pCASL、SWI掃描，將所有圖像傳至飛利浦星云6.0后處理工作站，首先根據(jù)常規(guī)MRI、DWI上進行急性腦梗死病變的判斷：DWI上顯示高信號、ADC圖上顯示低信號；出血的判斷標準為在T1WI上為高信號、SWI和相位圖像上均為低信號。根據(jù)臨床資料將符合入組標準患者的3DpCASL原始圖像上傳至MRICloud后處理工作站進行處理。在梗死的最大層面勾畫感興趣區(qū)，勾畫梗死區(qū)及周圍皮層區(qū)，算其平均值，盡量避開腦溝、腦回及周圍骨骼?；紓?cè)與健側(cè)PLD1 525 ms(1.5 s)、PLD2 525 ms(2.5 s)感興趣的大小、位置一致，分別測出患側(cè)和健側(cè)PLD 1.5 s、PLD 2.5 s及4組CBF值，計算早到血流、延遲到達逆向血流、早到血流%、延遲到達逆向血流%。根據(jù)Lyu等[3]的研究：早到血流為患側(cè)1.5 s PLD平均CBF值；延遲到達逆向血流=患側(cè)(2.5 s PLD CBF-1.5 s PLD CBF)-健側(cè)(2.5 s PLDCBF-1.5 s PLD CBF)，早到血流%=(患側(cè)CBF1.5 s/健側(cè)2.5 sCBF)×100%，延遲到達逆向血流%=[患側(cè)(2.5 s PLD CBF-1.5 s PLD CBF)-健側(cè)(2.5 s PLDCBF-1.5 s PLD CBF)]/健側(cè)CBF 2.5 s×100%。所有MRI圖像均有2個高年資的診斷醫(yī)師盲法進行，并對兩者記錄的結果進行一致性檢驗。

2 結果

未出血組：患側(cè)CBF1.5 s與CBF2.5 s比較、健側(cè)CBF1.5 s與CBF2.5 s比較、患側(cè)CBF1.5 s與健側(cè)CBF1.5 s比較、患側(cè)CBF2.5 s與健側(cè)CBF2.5 s比較，無論健側(cè)與患側(cè)CBF1.5 s均低于CBF2.5 s，患側(cè)CBF1.5 s與CBF2.5 s低于健側(cè)CBF1.5 s與CBF2.5 s(t值分別為-39.51、-25.569、-16.948、-6.523，P均<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。出血組：患側(cè)CBF1.5 s與CBF2.5 s比較、健側(cè)CBF1.5 s與CBF2.5 s比較、患側(cè)CBF1.5 s與CBF1.5 s比較(t值分別為-35.919、-28.875、-117.371，P均<0.001)，無論健側(cè)與患側(cè)CBF1.5 s均低于CBF2.5 s、患側(cè)CBF1.5 s低于健側(cè)CBF1.5 s，差異有統(tǒng)計學意義，患側(cè)CBF2.5 s與健側(cè)CBF2.5 s比較(t=-1.471，P=0.149)，差異無統(tǒng)計學意義。如圖1所示，患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)發(fā)生急性腦梗死后出血，無論是PLD 1.5 s還是PLD 2.5 s，患側(cè)的CBF均低于健側(cè)的CBF；PLD 1.5 s時患側(cè)CBF低于PLD 2.5 s的患側(cè)的CBF，PLD 1.5 s時健側(cè)CBF低于PLD 2.5 s的健側(cè)CBF。2名觀察者組間比較結果ICC=0.967，P<0.05，所有測量結果具有很高的一致性。未出血組與出血組比較,出血組有更高的早到血流%與延遲到達逆向血流%(t值分別為-2.112，-2.903),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

1A: DWI示患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死; 1B、1C: SWI示梗死區(qū)點狀出血； 1D: PLD 1.5 s腦灌注圖，患側(cè)CBF明顯低于健側(cè)CBF； 1E: PLD 2.5 s腦灌注圖，患側(cè)CBF低于健側(cè)CBF; 1D與1E比較： PLD 1.5 s患側(cè)CBF與健側(cè)CBF均低于PLD 2.5 s的患側(cè)與健側(cè)CBF。

表1 出血組與未出血組腦血流量情況(mL·100 g-1·min-1, ±s)

3 討論

3.12個PLD的pCASL技術評估側(cè)枝循環(huán)的應用價值在目前對pCASL的大部分研究中均采用的是單個PLD延遲時間來測量研究目標的灌注情況，所謂的PLD延遲時間是指從標記到采集的時間間隔。在臨床工作中，PLD設定的不同，灌注量也會不同，由于血流動力學的改變，導致單個 PLD 并不能準確評估 CBF。Lyu等[3]采用2個PLD(1.5 s、2.5 s)的pCASL，利用側(cè)支循環(huán)延遲到達的特點對單側(cè)腦供血不足的患者前向血流及側(cè)支血流進行量化區(qū)分，并計算了病變側(cè)病變動脈供血區(qū)側(cè)支血流所占比，并與金標準DSA技術進行相關性分析，結果顯示出高度相關，盧瑞沾等[4]用雙PLD評估大腦中動脈狹窄后側(cè)枝循環(huán)，和Lyu等[3]的研究結果一致；Lou等[5]用2個PLD在有臨床癥狀與無臨床癥狀的大腦中動脈供血不足的患者的CBF中做了比較，結果顯示與無癥狀組相比，有臨床癥狀患者動脈狹窄側(cè)的CBF在每個PLD中均顯著降低，狹窄區(qū)域的CBF從1.5 s到2.5 s比正常側(cè)增加的更加明顯，這為兩個甚至多個PLD對側(cè)支循環(huán)進行更準確的量化提供了新的方法。

3.22個PLD的pCASL技術灌注的組間差異及其意義本研究在既往研究基礎上，選取PLD 1.5 s、PLD 2.5 s，結果顯示，出血組與非出血組的患側(cè)與健側(cè)的CBF1.5 s均低于CBF2.5 s，出血組患側(cè)CBF2.5 s與健側(cè)CBF2.5 s無差別，這與Lyu等[3]的研究結果一致，這說明本研究中PLD 1.5 s、PLD 2.5 s同樣可以評估側(cè)枝循環(huán)的存在。目前Lee等[6-8]的研究認為，出血轉(zhuǎn)化最主要的機制為閉塞的血管再通引起再灌注損傷與側(cè)枝循環(huán)開放導致毛細血管破裂引起點片狀出血。本研究中非出血組患側(cè)CBF2.5 s低于健側(cè)CBF2.5 s，由于CBF2.5 s可能同時包含前向血流與側(cè)枝血流，所以本研究結果一方面可能由于血管重度狹窄，導致PLD 2.5 s前向血流不能到達完全，另一方面可能是側(cè)枝循環(huán)建立不充分[3]，從而引起血流量的下降。本研究顯示出血組早到血流%與延遲逆向到達血流%均高于非出血組，早到血流%主要反映前向血流，延遲逆向到達血流%主要反映側(cè)枝循環(huán)，研究結果表明高的早到血流%與延遲逆向到達血流%有促進出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生，間接的表明兩個或多個pCASL可以評估側(cè)枝循環(huán)進而用來預測出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。

3.3不足之處與展望本研究也存在著很多的不足。第一，本研究是在既往研究的基礎上進行，沒有直接與DSA進行對比研究證明側(cè)枝循環(huán)的存在，這將作為下一步研究的重點。第二，對于PLD的最佳選擇，仍然需要更多的研究去探索。

在ASL各種技術中3DpCASL 標記效能高、射頻能量沉積少、無需額外硬件設備、并且具有良好的可重復性的優(yōu)勢[9]，它反映了腦組織某一時刻的血流量及分布情況[10]，可較準確地評價梗塞區(qū)域前向血流與側(cè)枝循環(huán)的情況，而閉塞的血管再通引起再灌注損傷與側(cè)枝循環(huán)開放導致毛細血管破裂均可引起腦梗死后梗死區(qū)域的出血發(fā)生，本研究通過對PCASL技術的相關參數(shù)進行分析，從而為預測急性腦梗死患者的出血轉(zhuǎn)化提供了新方法，具有重要的臨床價值。