鄭春雷 王玉龍 趙晶瑩 張繼東 鮑紅光*

臨床實(shí)習(xí)是所有醫(yī)學(xué)生將多年在校學(xué)習(xí)的理論知識轉(zhuǎn)化為臨床能力的一個(gè)重要過渡階段，對醫(yī)學(xué)專業(yè)優(yōu)秀人才的培養(yǎng)意義重大[1]。近年來，隨著國人生活習(xí)性的不斷改變，腫瘤發(fā)病率也呈逐年增長的趨勢[2]。眾所周知，多數(shù)腫瘤疾病惡性程度高，對人類生命健康造成了極大威脅[3]。目前，臨床中對于多數(shù)腫瘤的治療首選均為手術(shù)切除，故腫瘤外科的重要性不言而喻。如何讓實(shí)習(xí)生在較短的實(shí)習(xí)經(jīng)歷中掌握更多的疾病知識是目前眾多學(xué)者所共同探討的話題[4]。以往臨床中常規(guī)教學(xué)方法是以帶教醫(yī)師為中心，對學(xué)生進(jìn)行多種疾病系統(tǒng)性的講解，但該教學(xué)模式下，學(xué)生多處于被動接收知識的狀態(tài)，使得教學(xué)效果差強(qiáng)人意[5]。為探究更為合適的教學(xué)方法，為臨床輸送優(yōu)秀的醫(yī)療人才，特選2016年7月至2017年1月間于腫瘤外科見習(xí)的36名學(xué)生進(jìn)行分組教學(xué)，探討臨床見習(xí)教學(xué)新模式。

1 腫瘤外科臨床見習(xí)教學(xué)方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2017年1月間于齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的36名學(xué)生，以隨機(jī)數(shù)表法均分為觀察組及對照組，每組18例。觀察組中男生10名，女生8名；年齡22～26歲，平均年齡(24.03±0.37)歲；對照組中男生9名，女生9名；年齡21～25歲，平均年齡(23.37±0.21)歲。兩組學(xué)生性別及年齡等一般資料對比無明顯差異，具有可比性。本研究所有入組學(xué)生本人均知情且同意。

1.2 教學(xué)方法

(1)兩組學(xué)生均按照教學(xué)大綱進(jìn)行課程教學(xué)，對照組學(xué)生采用Sandwich教學(xué)方法教學(xué)，觀察組學(xué)生在對照組教學(xué)的基礎(chǔ)上聯(lián)合3D打印技術(shù)進(jìn)行教學(xué)。

(2)Sandwich教學(xué)方法。帶教醫(yī)師對所需講解的病例教案進(jìn)行編寫，并將其提前給出，要求所有見習(xí)學(xué)生查閱疾病相關(guān)文獻(xiàn)及資料進(jìn)行初步了解。將入組學(xué)生平均分為三組，小組編號為A組、B組和C組，組內(nèi)編號1～6。教學(xué)流程為：①由帶教醫(yī)師進(jìn)行授課開場白并引出本次所要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，同時(shí)對本次教學(xué)病例設(shè)置6個(gè)問題，讓學(xué)生進(jìn)行小組討論；②所有學(xué)生根據(jù)編號分別針對相應(yīng)問題進(jìn)行討論；③第一輪討論結(jié)束后，學(xué)生根據(jù)編號順序，重新進(jìn)行小組組合，每位同學(xué)需將原所在小組討論結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，后由其他小組同學(xué)進(jìn)行知識點(diǎn)補(bǔ)充并交換意見，發(fā)現(xiàn)知識欠缺點(diǎn)；④上述流程完成后，將所有學(xué)生集中，以小組形式將所學(xué)習(xí)到的內(nèi)容向帶教醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)，匯報(bào)同時(shí)其他學(xué)生可進(jìn)行補(bǔ)充；⑤當(dāng)所有小組匯報(bào)完畢后，由帶教醫(yī)師對所提出問題進(jìn)行系統(tǒng)性講解，并根據(jù)同學(xué)匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行難點(diǎn)及不足的重點(diǎn)講解，之后提出新的問題；⑥最后進(jìn)行“金魚缸”討論模式，每個(gè)學(xué)習(xí)小組選擇1～2名學(xué)生組成新的討論小組，其余學(xué)生進(jìn)行旁聽，“金魚缸”內(nèi)的學(xué)生對帶教醫(yī)師所提出的新問題進(jìn)行討論，其他學(xué)生隨時(shí)可提出自己觀點(diǎn)；⑦最終由帶教醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)，并請學(xué)生講述本次學(xué)習(xí)體會。

(3)3D打印技術(shù)。①先通過計(jì)算機(jī)建模軟件建模，通過SD卡將數(shù)據(jù)拷貝到3D打印機(jī)中，進(jìn)行打印設(shè)置；②3D打印機(jī)通過讀取文件中的橫截面信息，用液體狀材料將這些截面逐層地打印出來，再將各層截面以各種方式粘合起來從而制造出一個(gè)實(shí)體，厚度設(shè)置為0.1 mm；③3D打印機(jī)在彎曲的表面可能會比較粗糙，則需要經(jīng)過表面打磨即可得到表面光滑的“高分辨率”實(shí)物；④制作完成授課時(shí)，由帶教醫(yī)師結(jié)合3D打印模型及醫(yī)學(xué)影像歸檔與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)影像等資料對疾病進(jìn)行系統(tǒng)性講解，囑學(xué)生整理聽課筆記，供復(fù)習(xí)使用(如圖1所示)。

圖1 腹主動脈干3D打印模型實(shí)物圖

1.3 觀察與評價(jià)指標(biāo)

對比觀察兩組學(xué)生成績。評分方法：①理論考核執(zhí)業(yè)醫(yī)師真題滿分為600分，出科理論考試滿分為100分，前沿知識考試滿分為100分；②臨床實(shí)踐成績疾病診斷滿分為100分，治療方案制定滿分為100分，突發(fā)事件處理能力滿分為100分。

學(xué)生自我評價(jià)包括學(xué)習(xí)興趣、獨(dú)立思考能力、理論知識理解能力及動手實(shí)踐能力，分為滿意、一般滿意及不滿意，滿意率=(滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù))÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用s)表示，均數(shù)之間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 腫瘤外科臨床見習(xí)教學(xué)效果

2.1 兩組學(xué)生理論成績對比

經(jīng)不同方式教學(xué)后，觀察組學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師真題成績?yōu)?433.3±21.3)分，出科理論考試成績?yōu)?94.3±2.4)分，前沿知識考試成績?yōu)?90.3±3.2)分，均明顯高于對照組學(xué)生的(362.1±20.8)分、(76.3±4.9)分和(70.2±2.3)分，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.483，t=4.358，t=3.473；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生理論成績對比(分，

表1 兩組學(xué)生理論成績對比(分，

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2.2 兩組學(xué)生臨床實(shí)踐成績對比

觀察組學(xué)生疾病診斷成績?yōu)?94.37±3.53)分，治療方案制定成績?yōu)?91.28±2.37)分，突發(fā)事件處理能力為(96.28±1.12)分，明顯高于對照組學(xué)生的(78.33±2.87)分、(75.48±2.21)分和(79.27±3.57)分，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.231，t=4.136，t=3.284；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生臨床實(shí)踐成績對比(分，

表2 兩組學(xué)生臨床實(shí)踐成績對比(分，

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2.3 兩組學(xué)生自我評價(jià)滿意率對比

見習(xí)結(jié)束后，學(xué)生對學(xué)習(xí)興趣、獨(dú)立思考、理論知識和實(shí)踐能力的滿意度進(jìn)行自我評價(jià)，觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣滿意10人、一般滿意6人、不滿意2人，滿意率為88.9%；獨(dú)立思考能力滿意12人、一般滿意5人、不滿意1人，滿意率為94.4%；理論知識理解能力滿意12人、一般滿意4人、不滿意2人，滿意率為88.9%；動手實(shí)踐能力滿意9人、一般滿意6人、不滿意3人，滿意率為83.3%，明顯優(yōu)于對照組學(xué)生的66.7%、61.1%、55.6%和61.1%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.237，x2=7.231，x2=6.832，x2=5.452；P＜0.05)，見表3。

表3 兩組學(xué)生自我評價(jià)滿意率對比(%)

3 腫瘤外科臨床見習(xí)教學(xué)優(yōu)勢

(1)以往臨床中對見習(xí)醫(yī)師的教學(xué)模式主要為以教師為主導(dǎo)的知識傳授，屬于目標(biāo)式教育[6]。而Sandwich教學(xué)方法是將臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)理論相結(jié)合，將集體與個(gè)體相結(jié)合，將傳統(tǒng)以教師為中心的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生能力的教學(xué)方法，其特殊的教學(xué)模式使得學(xué)生可以得到個(gè)性化的發(fā)展[7]。

(2)近年來，國內(nèi)外已有眾多高校使用Sandwich教學(xué)方法對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，該教學(xué)模式已逐漸成為臨床眾多科室教學(xué)的主要方式，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，使用Sandwich模式對見習(xí)生進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)效果極好[8]。該教學(xué)模式可有效的帶動課堂氣氛，使得學(xué)生主動參與到學(xué)習(xí)氛圍中，經(jīng)由帶教醫(yī)師對問題進(jìn)行引導(dǎo)及“金魚缸”式的問題探討，從根本上培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問題的能力，同時(shí)在課堂中進(jìn)行小組成員的穿插，不斷的進(jìn)行問題的深入討論，可有效培養(yǎng)學(xué)生的溝通、傾聽、表達(dá)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，其優(yōu)點(diǎn)是傳統(tǒng)教育模式所無法達(dá)到的[9]。

(3)該教學(xué)模式雖具備上述優(yōu)點(diǎn)，但其在腫瘤外科的臨床教學(xué)中仍存在一定不足。①該教學(xué)模式仍以文字教學(xué)為主，無法將復(fù)雜、抽象的腫瘤疾病清晰、直觀的呈現(xiàn)給學(xué)生，使得學(xué)生在對疾病特征的理解上存在一定難度[10]；②因見習(xí)生經(jīng)驗(yàn)不足，接觸臨床病例較少，使得其在思維變化能力及空間想象力上存在相當(dāng)程度的匱乏，面對疾病的二維影像資料存在“看不懂”“認(rèn)不清”等缺點(diǎn)，極大程度上約束了學(xué)生對疾病的正確理解[11]。

(4)3D打印技術(shù)是一種以數(shù)字模型為基礎(chǔ)，以塑料等為材料，經(jīng)由逐層打印的方式對物體進(jìn)行三維立體構(gòu)造的技術(shù)，該技術(shù)將抽象的二維圖像經(jīng)后期處理手段轉(zhuǎn)變?yōu)楦庇^的三維圖像，恰好彌補(bǔ)了Sandwich教學(xué)方法的不足[12-13]。通過3D打印技術(shù)將疾病進(jìn)行三維重塑，學(xué)生可以更直觀的對疾病進(jìn)行觀察，更有利于加深學(xué)生對疾病部位、類型及惡性程度等方面的理解，可起到事半功倍的效果[14]。同時(shí)，帶教醫(yī)師可引導(dǎo)學(xué)生在3D打印模型上進(jìn)行手術(shù)操作的模擬，解決了學(xué)生無法真實(shí)操作的問題，有效的提高了學(xué)生對操作的理解及興趣，為其以后的工作打下良好的基礎(chǔ)[15]。

4 結(jié)語

通過不同教學(xué)方法下學(xué)生的理論成績、臨床實(shí)踐能力及自我評價(jià)進(jìn)行對比，觀察組學(xué)生成績均明顯高于對照組學(xué)生，表明使用Sandwich聯(lián)合3D打印技術(shù)可有效提升學(xué)生對疾病的理解和認(rèn)知，加深其對疾病的印象；可有效提升學(xué)生的動手能力及臨床思維能力；可幫助學(xué)生建立自信，為日后的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[16]。

在腫瘤外科的臨床見習(xí)中使用Sandwich教學(xué)方法聯(lián)合3D打印技術(shù)進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)效率高，臨床技能掌握扎實(shí)，具有積極的臨床意義。