韓高飛 衛(wèi)一賓 張 熾 陳 琳

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床較為常見的一種急腹癥，具有起病急、發(fā)展快等特點(diǎn)，是由于多種病因引起胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，患者表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等癥狀[1]。由于患者發(fā)病后對(duì)身體健康產(chǎn)生十分嚴(yán)重的影響，因此早期診斷對(duì)治療和改善預(yù)后具有十分重要的臨床意義。

X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)是臨床常用的影像學(xué)檢查手段，可對(duì)AP患者病灶進(jìn)行確定，同時(shí)可通過掃面結(jié)果對(duì)病變程度進(jìn)行判斷，但該方法對(duì)于某些表現(xiàn)復(fù)雜或壞死異常性患者易造成漏診。隨著磁共振成像技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted inaging，DWI)是運(yùn)用水分子擴(kuò)散敏感，無創(chuàng)檢測(cè)活體組織內(nèi)部分子擴(kuò)散的過程，可反應(yīng)組織功能狀態(tài)的磁共振檢查技術(shù)，已逐漸用于腹部疾病的診斷[2-3]。有報(bào)道顯示，DWI可通過測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)對(duì)AP進(jìn)行診斷，但ADC值易受設(shè)備機(jī)型、場(chǎng)強(qiáng)及彌散敏感因子(b值)等因素干擾，故在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)與其他診斷技術(shù)結(jié)合使用[4]。本研究選取57例AP患者，分析DWI聯(lián)合CT檢查診斷AP的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月銅川市人民醫(yī)院收治的57例高度疑似為AP患者，并將其納入觀察組，另選擇同期接受體檢的53名體檢者作為健康對(duì)照組。觀察組中男性34例，女性23例，年齡22～77歲，平均年齡(45.62±4.19)歲；健康對(duì)照組中男性31例，女性22例，年齡24～78歲，平均年齡(46.21±3.98)歲。兩組一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，自愿接受CT和DWI檢查者；②入院后48 h內(nèi)完成CT和DWI檢查；③對(duì)本研究知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有胰腺出血壞死、假性囊腫、胰腺膿腫以及器官衰竭的患者；②合并高血壓、精神異常者；③孕期女性；④對(duì)造影劑過敏者。

1.3 儀器設(shè)備

采用Light Speed64層螺旋CT診斷儀(美國GE)；Philips 1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(荷蘭Philips)。

1.4 掃描方法

兩組均采用Light Speed 64層螺旋CT診斷儀進(jìn)行檢查，先自上而下進(jìn)行平掃，然后增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：300 mA、120 kV、螺距0.938 mm、層厚16 mm×1 mm。增強(qiáng)掃描所用對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg，速率設(shè)為2.0～2.5 ml/s，掃描順序?yàn)橐任采暇壪蛞阮^下進(jìn)行。

兩組均在CT檢查結(jié)束24 h內(nèi)行DWI檢查。取仰臥位，以胰腺為中心進(jìn)行掃描，選擇Philips 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀進(jìn)行T1加權(quán)成像(T1WI)，T2加權(quán)成像(T2WI)短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，梯度回波，T1高分辨各向同性容積積分序列和DWI序列檢查技術(shù)，其中擴(kuò)散敏感度為600 s/mm2，重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間(TR/TE)為2061 ms/70 ms，層厚/層距為5 mm/1 mm，視野為280 mm×375 mm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)2次，掃描范圍以胰腺為中心，在呼氣末屏住呼吸，在一次閉氣內(nèi)完成掃描，整個(gè)掃描時(shí)間為16 s。

1.5 觀察指標(biāo)

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師對(duì)兩組CT檢查結(jié)果進(jìn)行解讀。將磁共振DWI掃描獲得的數(shù)據(jù)傳輸至配套工作站和磁共振儀自帶的軟件，對(duì)原始圖像進(jìn)行ADC重建，將獲得的影像學(xué)資料閱覽并評(píng)價(jià)，選擇質(zhì)量合格的圖像測(cè)量胰腺組織的ADC值。比較單獨(dú)CT診斷與CT聯(lián)合磁共振DWI診斷符合率，診斷準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度，其中準(zhǔn)確率=(真陽性+真陰性)÷總數(shù)；靈敏度=真陽性÷(真陽性+假陰性)；特異度=真陰性÷(真陰性+假陽性)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較使用x2或t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CT檢查和聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果比較

(1)觀察組CT檢查胰腺局部增大率和胰周滲液率與聯(lián)合檢查相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.213，x2=1.754；P＞0.05)。健康對(duì)照組CT檢查胰腺局部增大率和胰周滲液率與聯(lián)合檢查相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.913，x2=0.534；P＞0.05)。

(2)兩組采用聯(lián)合檢查的胰腺局部增大率和胰周滲液率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=47.093，x2=13.955；P＜0.05)。兩組采用聯(lián)合檢查的胰腺局部增大率和胰周滲液率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=50.110，x2=18.330，P＜0.05)。見表1。

2.2 觀察組患者CT診斷結(jié)果

(1)觀察組57例患者經(jīng)臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查后46例患者符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并最終確診為AP[5]。其中38例經(jīng)CT檢查確診為AP，其CT表現(xiàn)為：①腺體體積輕度增大、輪廓規(guī)則、基本均勻增強(qiáng)、密度均勻或不均勻、部分出現(xiàn)輕度下降、未出現(xiàn)低密度液化壞死病灶和邊緣粗糙；②胰管和膽管近端出現(xiàn)輕度擴(kuò)張；③膽囊略顯膨脹、壁未見增厚，囊內(nèi)無異常陰影(如圖1所示)。

表1 兩組CT檢查和聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果比較[例(%)]

表4 兩種診斷方法對(duì)觀察組患者診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度比較[例(%)]

圖1 AP患者CT影像學(xué)表現(xiàn)圖像

(2)57例急性胰腺炎CT增強(qiáng)掃描顯示腺體均勻強(qiáng)化，未出現(xiàn)壞死病灶。重癥者腺體體積明顯增大、腫脹且密度不均勻，出現(xiàn)不同程度壞死性出血病灶，形態(tài)不規(guī)，周圍脂肪層消失、腺體輪廓模糊，見表2。

表2 57例急性胰腺炎CT診斷結(jié)果(例)

2.3 兩組DWI檢查結(jié)果

(1)掃描結(jié)果顯示，健康對(duì)照組胰腺組織DWI圖和ADC為比較均勻的中等信號(hào)，與肝臟相似，相較于脾臟和腎臟較低。觀察組中44例經(jīng)DWI檢查確診為AP，其中31例(占70.45%)為彌散均勻性高信號(hào)，9例(占20.45%)為非均勻性高信號(hào)，4例(占9.09%)為中等信號(hào)，見表3。

表3 觀察組57例AP患者CT聯(lián)合DWI檢查結(jié)果

(2)觀察組患者ADC值為(1.53±0.17)×10-3mm2/s，明顯低于健康對(duì)照組的(1.81±0.23)×10-3mm2/s，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.125，P＜0.05)。觀察組患者影像圖上能夠清晰的顯示出病灶，DWI呈高信號(hào)，且高于健康對(duì)照組，如圖2所示。

圖2 AP患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)圖像

2.4 兩種診斷方式效能對(duì)比

觀察組的57例患者經(jīng)CT及CT聯(lián)合DWI檢查發(fā)現(xiàn)，CT聯(lián)合DWI檢查在AP的診斷中準(zhǔn)確率、靈敏度均明顯高于單獨(dú)CT診斷，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.506，x2=5.264；P＜0.05)；而特異度亦高于單獨(dú)CT診斷，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.356，P＞0.05)，見表4。

3 討論

AP是較為常見的急腹癥之一，臨床診斷依據(jù)患者的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，但是往往存在患者體征不典型、血尿淀粉酶水平升高程度不明顯的情況，對(duì)這類患者缺乏特異性的診斷方法。目前臨床常用的影像學(xué)檢查方法有超聲、CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，使用CT掃描時(shí)能夠確定病變部位，也可診斷患者病情嚴(yán)重程度，具有較高的分辨率，且無創(chuàng)，因此臨床使用范圍比較廣泛，但是對(duì)于部分病情復(fù)雜、胰腺組織壞死異常的患者而言，使用CT診斷容易出現(xiàn)紕漏[6]。

組織內(nèi)部分子因熱產(chǎn)生的布朗運(yùn)動(dòng)是任意、無規(guī)律的，本研究中使用的DWI是一種對(duì)擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)敏感，可在無創(chuàng)情況下測(cè)定活體組織內(nèi)部擴(kuò)撒過程的一項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)，一般情況下MR主要檢測(cè)水中的質(zhì)子，DWI實(shí)際上是檢測(cè)人體組織內(nèi)部水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，其利用MRI檢測(cè)的特殊序列觀察活體組織中水分子的微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)進(jìn)行脈沖成像，反應(yīng)出組織的空間信息以及在病理和生理狀態(tài)下各個(gè)組織之間水分子交換的功能狀態(tài)。組織中分子擴(kuò)散越自由DWI信號(hào)衰減越明顯。但是擴(kuò)散系數(shù)會(huì)被微循環(huán)和患者生理活動(dòng)影響，組織擴(kuò)散系數(shù)很難精確測(cè)量，因此使用該方法測(cè)量的擴(kuò)散系數(shù)高于真實(shí)擴(kuò)散的系數(shù)，被稱為表觀擴(kuò)散系數(shù)ADC，其ADC值越小，表明組織擴(kuò)散能力越弱。有資料顯示，ADC大小取決于成像物質(zhì)和內(nèi)部分子的空間分布，因此，使用DWI和ADC能在微觀水平反映組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，對(duì)診斷和鑒別疾病具有較好的指導(dǎo)作用[7]。

DWI在常規(guī)MRI脈沖序列的基礎(chǔ)上實(shí)施彌散敏感梯度場(chǎng)來實(shí)現(xiàn)，施加的擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)的參數(shù)為b值，也被稱為擴(kuò)散敏感系數(shù)。DWI掃描主要使用SE-EPI序列，后者是目前最快且最常用的一種序列，但是在檢測(cè)的過程中容易受到磁敏感性偽影和運(yùn)動(dòng)偽影的影響。在很長一段時(shí)間內(nèi)DWI主要用于腦部腫瘤診斷中，如顱內(nèi)原始神經(jīng)外胚層腫瘤結(jié)構(gòu)較為緊密，細(xì)胞外間隙較小，而膠質(zhì)瘤則相反，使用DWI檢測(cè)時(shí)前者擴(kuò)散的能力較小，信號(hào)強(qiáng)度較強(qiáng)，表明DWI檢測(cè)結(jié)果與腫瘤組織學(xué)結(jié)構(gòu)一致[8]。在胰腺疾病中主要用于診斷和鑒別胰腺癌、慢性胰腺炎等疾病，有關(guān)AP的報(bào)道相對(duì)較少。本研究中，對(duì)兩組的檢查采用DWI結(jié)合CT進(jìn)行診斷，其結(jié)果顯示，診斷圖像變形和偽影發(fā)生率明顯降低，信噪比提高，灌注和T2“透射效應(yīng)”減少，而且在結(jié)合自由呼吸多次激發(fā)的采集方法，基本消除了EPI相關(guān)偽影[9]。

影響組織DWI檢查信號(hào)和ADC值的主要因素包括細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞大小和排列順序、細(xì)胞間質(zhì)改變、細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器的大小和數(shù)目等諸多因素，檢查時(shí)如果患者發(fā)生AP，腺泡細(xì)胞會(huì)發(fā)生腫脹，細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)水腫，甚至炎性細(xì)胞浸潤的現(xiàn)象，因此可以大膽推測(cè)，其檢測(cè)結(jié)果ADC值會(huì)與正常胰腺組織存在差異。本研究結(jié)果顯示，健康對(duì)照組胰腺組織DWI圖和ADC為比較均勻的中等信號(hào)，與肝臟相似，相較于脾臟和腎臟較低，其中觀察組患者有53例為高信號(hào)，4例為中等信號(hào)，分析發(fā)生這種情況的原因可能是少數(shù)患者由于細(xì)胞滲透性、溫度、毛細(xì)血管灌注等多種因素影響，而且DWI檢查高信號(hào)的病灶范圍與T2WI圖像上高信號(hào)區(qū)域表現(xiàn)出明顯的對(duì)應(yīng)性，目測(cè)DWI顯示出病灶和周圍組織對(duì)比度要優(yōu)于T2WI，加強(qiáng)了彌散加權(quán)成像對(duì)組織水腫的高度敏感性，更能清晰的顯示出AP病變的范圍和邊界[10-11]。觀察組患者影像圖上能夠清晰的顯示出病灶，DWI呈高信號(hào)，高于健康對(duì)照組，觀察組患者ADC值明顯低于健康對(duì)照組，由此可見，AP和正常胰腺組織的擴(kuò)散能力可以通過DWI檢測(cè)和ADC值來進(jìn)行準(zhǔn)確的反映[12-13]。而CT聯(lián)合DWI檢查的準(zhǔn)確率及靈敏度均明顯高于單獨(dú)CT診斷。表明兩種方式聯(lián)合使用對(duì)于AP診斷具有更高的效能。

DWI能夠清晰的顯示出AP的病灶和范圍，結(jié)合ADC值對(duì)AP的診斷具有較高的臨床價(jià)值，但ADC值容易受到多種因素的影響，因此在實(shí)際工作中可結(jié)合CT檢查提高診斷的準(zhǔn)確率。