趙繼軍 石 犇 肖 靜 劉鐵山 周小森 王國(guó)興

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是臨床神經(jīng)系統(tǒng)常見腦血管疾病，多發(fā)于老年群體，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。AIS主要病因是動(dòng)脈栓塞及動(dòng)脈粥樣硬化，具有極高的病死率，對(duì)人們生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅；而存活患者具有較高致殘率，存在不同程度的神經(jīng)功能損傷，對(duì)其家庭造成較重負(fù)擔(dān)，影響其生存質(zhì)量[1]。AIS治療目的是促進(jìn)血流再通，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，盡量保留患者神經(jīng)功能，減少病死率與致殘率。因此，早期診斷及時(shí)治療，對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要[2-3]。

目前，X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)已成為臨床普及率最高、最廣泛的檢查方法，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，多層螺旋CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)技術(shù)被運(yùn)用于AIS診斷中，其可對(duì)腦供血?jiǎng)用}狀況直觀顯示，是評(píng)估動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄程度的重要方法，但在指導(dǎo)AIS治療方面作用未肯定[4]。本研究選取173例AIS患者，分析CTA、灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)兩種檢查方法在診治中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年4月遵化市人民醫(yī)院收治的173例AIS患者，其中男性100例，平均年齡(55.72±7.94)歲；偏癱發(fā)生87例(占87.00%)，語言障礙發(fā)生54例(占54.00%)，輕度意識(shí)障礙發(fā)生20例(占20.00%)，偏身感覺障礙發(fā)生22例(占22.00%)，抽搐發(fā)生5例(占5.00%)，眩暈發(fā)生2例(占2.00%)。女性73例，平均年齡(56.81±8.17)歲，偏癱發(fā)生65例(占89.04%)，語言障礙發(fā)生40例(占54.79%)，輕度意識(shí)障礙發(fā)生14例(占19.18%)，偏身感覺障礙發(fā)生15例(占20.55%)，抽搐發(fā)生3例(占4.11%)，眩暈發(fā)生1例(占1.37%)。男性患者和女性患者在年齡和偏癱、語言障礙、輕度意識(shí)障礙、偏身感覺障礙、抽搐、眩暈癥狀發(fā)生情況上相比無差異，具有可比性。根據(jù)“第六屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要”[5]中對(duì)AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①年齡＞18歲；②均自愿參與研究；③符合AIS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①碘造影劑過敏者；②凝血功能障礙者；③病歷資料不完整者；④心、肝、腎功能不全者；⑤合并有腦血管畸形、脫髓鞘、腦腫瘤、顱內(nèi)血腫等病變者。

1.3 儀器設(shè)備

采用64排optima 660型螺旋CT儀(美國(guó)GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)CTPI掃描：采用64排optima 660型螺旋CT儀，患者取仰臥位，將首飾、義齒等金屬物件取出，頭先進(jìn)，掃描范圍≥4 cm大腦范圍，選取蒼白球最大層面向上、下各2 cm。掃描與CT平掃基線一致。軸位、層厚5 mm，電壓80 kV，電流150 mA，共曝光25次，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，使用高壓注射器注入造影劑，ADW4.6后處理工作站對(duì)掃描圖像進(jìn)行分析處理。輸出靜脈定義為上矢狀竇、輸入動(dòng)脈定義為大腦前動(dòng)脈，獲取參數(shù)：峰值增強(qiáng)(peak enhancement，PE)各灌注參數(shù)慚色圖像、峰值時(shí)間(peak time，TTP)、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)；分析異常灌注范圍較大同一層面，手動(dòng)選取2～5個(gè)感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，注意避開腦溝回及血管。人工手動(dòng)在選定各個(gè)參數(shù)圖上勾畫異常灌注區(qū)面積，用不匹配法對(duì)缺血半暗帶進(jìn)行判定。缺血半暗帶區(qū)定義：CBV呈輕度下降，而CBF呈中度、輕度下降；中心梗死區(qū)定義：CBV、CBF腦血流量為重度以及中度下降。

(2)CTA掃描：將非離子型造影劑碘海醇350經(jīng)肘靜脈注入，使用Smart掃描方式于進(jìn)行掃描，設(shè)置：掃描電流150 mA、電壓120 kV，矩陣512×512，層厚0.625 mm，重建間隔0.5 mm。掃描由主動(dòng)脈弓至顱頂，采用ADW4.6進(jìn)行圖像處理分析，獲取血管影像。

1.5 觀察指標(biāo)

由專業(yè)神經(jīng)科和影像科兩位醫(yī)生進(jìn)行圖像判讀，測(cè)量病變周圍與病變中心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)差值，責(zé)任動(dòng)脈狹窄程度。并觀察比較不同診斷方法的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。

(1)血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用北美癥狀性動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)(NASCET)[8]狹窄分級(jí)進(jìn)行動(dòng)脈狹窄率測(cè)定，測(cè)量?jī)啥苏Ｑ苤睆?D)與橫斷面上最狹窄部位直徑(N)，其狹窄率計(jì)算為公式1：

(2)血管狹窄程度：①重度狹窄，狹窄率為70%～99%；②中度狹窄，狹窄率為30%～69%；③輕度狹窄，狹窄率＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理[10]。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 CTPI與CTA的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率比較

(1)CTPI檢查過程中，CBV檢查的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率和CT平掃差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.062，x2=0.001，x2=0.001；P＞0.05)。CBF檢查的靈敏度和準(zhǔn)確率明顯高于CT平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=24.967，x2=8.694；P＜0.05)，而CBF檢查的特異度明顯低于CT平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.803，P＜0.05)。MTT檢查的靈敏度和準(zhǔn)確率明顯高于CT平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=42.564，x2=9.430；P＜0.05)，而MTT檢查的特異度明顯低于CT平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.431，P＜0.05)，見表1。

表1 CTPI對(duì)早期AIS診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率比較(%)

表2 CTA對(duì)早期AIS診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率比較(%)

圖1 CTA橫斷面圖像

(2)在CTA掃描中，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈檢查的靈敏度和準(zhǔn)確率明顯高于CT平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=45.983，x2=10.221；P＜0.05)，而CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈檢查的特異度明顯低于CT平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=23.952，P＜0.05)。CTA對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈檢查的準(zhǔn)確率明顯低于CT平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.026，P＜0.05)，而CTA對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈檢查的靈敏度和特異度與CT平掃比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.718，x2=0.001；P＞0.05)，見表2。

(3)急性缺血性腦卒中患者頭CTA橫斷面兩幅連續(xù)層面圖像，可以顯示出左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，通過后處理圖像也進(jìn)一步反應(yīng)左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞(如圖1所示)。

2.2 不同年齡AIS患者血管狹窄程度比較

在173例患者中，年齡35～60歲患者52例、年齡＞60歲患者111例。研究顯示，年齡＞60歲患者中、重度狹窄占80.18%，顯著高于年齡35～60歲患者(50.00%)；而輕度狹窄患者占比明顯低于年齡35～60歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=20.042，P＜0.05)，見表3。

表3 不同年齡AIS患者血管狹窄程度比較[例(%)]

3 討論

AIS是臨床神經(jīng)科常見疾病，該病癥具有病死率高、致殘率高、發(fā)病急等特點(diǎn)。近年來，AIS發(fā)病率不斷升高，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為突發(fā)性側(cè)肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，其病情進(jìn)展較快，若不及時(shí)治療，危急患者生命。因此，選擇一種科學(xué)、有效的早期診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)方法，對(duì)疾病治療意義重大[11]。

CT檢查是目前診斷AIS的常用方法，同時(shí)頭頸部CTA被應(yīng)用于臨床AIS指導(dǎo)溶栓及血管內(nèi)治療中。據(jù)有關(guān)研究指出，常規(guī)CT平掃診斷AIS的陽性檢出敏感度為57.7%[12]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)CT平掃陽性檢出敏感度為57.80%，與相關(guān)研究基本一致。常規(guī)CT平掃對(duì)AIS早期診斷存在較高漏診率，且無法早期對(duì)病灶范圍、部位、病灶陰性陽性進(jìn)行確定，已不作為早期檢查AIS的首選方法，且不利于臨床治療指導(dǎo)。

近年來，隨著我國(guó)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療影像學(xué)技術(shù)得到更新，CTA、CTPI技術(shù)被應(yīng)用于臨床中。CTPI技術(shù)可反應(yīng)TTP、MTT、CBV、CBF等腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，其具有快速簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)CTPI掃描中CBF與MTT的診斷準(zhǔn)確性、敏感性明顯高于CT平掃。但該方法診斷結(jié)果易受到放射診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，且診斷檢查面積有限，可出現(xiàn)不敏感情況，同時(shí)該方法診斷中無法與正常區(qū)域進(jìn)行對(duì)比，易發(fā)生誤診情況。CTA作為一種非介入性技術(shù)，主要通過造影劑對(duì)比，快速連續(xù)的對(duì)腦動(dòng)脈血管進(jìn)行容量數(shù)據(jù)采集，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件處理合成腦血管圖像。CTA可對(duì)腦動(dòng)脈狹窄發(fā)生部位、病變程度及側(cè)支循環(huán)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，為目前診斷顱內(nèi)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)[13-14]。CTA具有易接受、患者痛苦小、安全性高、操作簡(jiǎn)單、檢查時(shí)間短、偽影少、圖像直觀清晰以及對(duì)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜區(qū)域多軸向觀察等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，CTA掃描中顱內(nèi)動(dòng)脈的診斷準(zhǔn)確性、敏感性均高于CT平掃；而顱內(nèi)動(dòng)脈CTA診斷準(zhǔn)確性低于CT平掃，表明該方法在AIS診斷中具有極高的準(zhǔn)確率與敏感性。但該方法同樣存在不足，對(duì)此，有研究指出，聯(lián)合CTA與CTPI技術(shù)進(jìn)行診斷可極大提高早期診斷效果[15]。對(duì)此，本研究表明，CTA診斷技術(shù)可在CTPI檢查后進(jìn)行，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用CTPI可對(duì)AIS病灶范圍準(zhǔn)確顯示，并獲取一系列腦血管動(dòng)力學(xué)參數(shù)，進(jìn)而區(qū)分可逆與不可逆組織；而CTA技術(shù)可對(duì)病灶區(qū)腦供血?jiǎng)用}形態(tài)清晰顯示，可對(duì)腦血管情況進(jìn)行多方位觀察，并對(duì)預(yù)后結(jié)果進(jìn)行早期預(yù)測(cè)。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可為臨床醫(yī)生提供更加合理、客觀的科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療等方法選擇[16]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)AIS診治無論是CTA檢查或CTPI檢查均各具優(yōu)勢(shì)，CTA可準(zhǔn)確反映責(zé)任血管狹窄程度及范圍，CTPI可獲取病灶組織血管動(dòng)力學(xué)參數(shù)，兩種方法均對(duì)早期診斷具有良好的敏感性與準(zhǔn)確性，對(duì)臨床及時(shí)診治提供良好依據(jù)。