孫小強，李姮，何峰

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是全球范圍內(nèi)人口死亡的主要原因之一。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，pPCI）是預防心肌梗死進展和降低STEMI相關死亡率的最有效方法。但在某些情況下，開通血管后缺血組織動脈血流不能實現(xiàn)再灌注，這種現(xiàn)象被定義為“無復流”。pPCI術后無完全心肌再灌注患者中40%為無復流所致，無復流可明顯增加院內(nèi)死亡、惡性心律失常和心力衰竭發(fā)生率，顯著降低急性STEMI患者接受pPCI術的益處［1］。無復流區(qū)的大小與心臟收縮功能、心肌重塑、室性心律失常、心源性休克、住院期間的病死率以及隨訪期間惡化的結(jié)果密切相關［2］。目前尚無有效的措施可以預防無復流現(xiàn)象的發(fā)生，硝普鈉作為短時血管擴張藥物，使用后立即起效，有研究表明其對無復流有一定療效［3］，但臨床證據(jù)尚不足。本研究旨在探討冠狀動脈內(nèi)注射硝普鈉對老年STEMI患者行pPCI術后無復流的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院自2015年1月1日—2017年1月1日以STEMI入院行pPCI老年患者共185例，年齡≥60歲，STEMI診斷符合2015版《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，男127例，女58例，平均年齡（71.1±8.1）歲，采用完全隨機化方法分為硝普鈉組（92例）與對照組（93例）。排除標準：拒絕行冠狀動脈造影者、拒絕簽署知情同意書者、心源性休克患者、硝普鈉過敏患者、溶栓后補救性PCI患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者術前給予口服阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg，阿托伐他汀40 mg。以右側(cè)橈動脈或股動脈為穿刺點，以Judkins法行冠脈造影或PCI。硝普鈉組在開通冠脈后立即在冠脈內(nèi)注射硝普鈉200μg，對照組注射等量生理鹽水，操作由兩名高年資介入醫(yī)師共同完成。

1.2.2 觀察指標 術后由手術醫(yī)師評估Gensini評分及SYNTAX評分。入選資料包括：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、高脂血癥、肌酐（Scr）、白細胞計數(shù)（WBC）。術后24 h肌鈣蛋白T（cTnT）、C反應蛋白（CRP）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、術后第4～5天復查心臟發(fā)射計算機斷層掃描（ECT）記錄估測射血分數(shù)（EF），記錄冠脈造影結(jié)果、冠脈病變支數(shù)、梗死相關動脈（IRA）及支架植入數(shù)量。采用門診、HIS住院系統(tǒng)檢索及電話隨訪方式，隨訪患者1年心臟主要不良事件（MACE）［4］發(fā)生率。本文中MACE包括再發(fā)心肌梗死、非致死性心力衰竭（HF）、靶血管血運重建以及心源性猝死。

1.2.3 無復流診斷標準 按照經(jīng)典TIMI血流分級標準：0級，無灌注；1級，造影劑穿過伴微量灌注；2級，部分灌注；3級，完全灌注。術后心肌灌注分級（TMPG）：0級，IRA供血區(qū)域心肌無造影劑染色；1級，IRA供血區(qū)域心肌緩慢出現(xiàn)染色且不能完全排空；2級，IRA供血區(qū)域心肌迅速染色但排空延遲；3級，IRA供血區(qū)域心肌迅速染色并完全排空［5］。術后TIMI血流分級＜3級和（或）TMPG分級＜2級，同時排除血栓、痙攣、夾層等情況，則診斷為無復流［6］。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用M（Q）表示，2組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。應用二分類logistic回歸分析探討影響老年STEMI患者發(fā)生無復流的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 2組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、心梗Killip分級、WBC、Scr等方面差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2 患者術后各指標檢查結(jié)果 2組患者糖化血紅蛋白（HbA1c）差異無統(tǒng)計學意義，硝普鈉組LVEF及ECT估測的EF值明顯高于對照組，而cTnT及CRP則明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 患者造影結(jié)果分析 硝普鈉組無復流發(fā)生比例、支架植入數(shù)目低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組間TIMI血流分級、梗死相關血管分布、冠脈Gensini評分及SYNTAX評分差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

2.4 隨訪結(jié)果 硝普鈉組與對照組住院期間MACE事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義；隨訪1年期間硝普鈉組MACE事件發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 無復流影響因素分析 以無復流發(fā)生與否為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），同時以硝普鈉、糖尿病、年齡、高血壓、吸煙史、高脂血癥、WBC、SYNTAX、冠脈病變支數(shù)、植入支架數(shù)目、CRP為自變量，并且定義既往存在糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥病史、吸煙史及未應用硝普鈉為1，既往無糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥病史、吸煙史及應用硝普鈉為0，采用logistic回歸分析結(jié)果提示未應用硝普鈉、有糖尿病病史、高SYNTAX評分為發(fā)生無復流的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

Tab.2 Comparison of postoperative data between two groups of patients表2 2組患者術后資料比較

Tab.3 Comparison of coronary angiography features between two groups of patients表3 2組患者造影結(jié)果比較

Tab.4 Comparison of follow-up data between two groups of patients表4 2組隨訪資料比較 例（%）

3 討論

近年來我國急性心肌梗死發(fā)病率逐年升高，急診介入治療能有效開通嚴重狹窄或閉塞冠狀動脈，恢復心肌血液灌注，然而越來越多的研究表明即使成功開通冠狀動脈仍有一部分患者心肌不能完全恢復血液灌注，即無復流［7］。無復流可導致梗死區(qū)再灌注不良和左心室重構，增加充血性心力衰竭及死亡風險，提高MACE發(fā)生率［8］。有研究表明急性心肌梗死pPCI術后無復流發(fā)生率更是高達11%～41%，明顯增加患者院內(nèi)病死率及慢性心力衰竭的發(fā)生率［9］。因此識別無復流危險因素及有效預防無復流是臨床工作中面臨的巨大挑戰(zhàn)。

硝普鈉通過激活血管平滑肌中的鳥苷酸環(huán)化酶來擴張冠脈血管。多項研究表明冠脈內(nèi)使用劑量為50～300μg的硝普鈉在治療無復流方面有顯著效果［10-12］。然而 Rezkalla等［13］的回顧性分析提示，硝普鈉與其他藥物干預策略之間沒有明顯差異。目前硝普鈉療效仍存在爭議。本研究中，硝普鈉組患者無復流發(fā)生率明顯低于對照組。Zhao等［14］研究了162例連續(xù)STEMI患者pPCI術后應用硝普鈉的療效與安全性，該研究中患者被隨機分為替羅非班加硝普鈉與替羅非班單獨使用兩組，研究結(jié)果表明聯(lián)合應用硝普鈉組患者MACE減少，LVEF提高。本研究中硝普鈉組患者LVEF明顯高于對照組，心肌損傷指標明顯低于對照組，隨訪1年發(fā)現(xiàn)心力衰竭發(fā)生率明顯低于對照組，與Zhao等［14］研究一致，而住院期間MACE事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，考慮與樣本量較小有一定關系。

早期識別無復流高風險患者并采取積極有效的措施，能夠明顯改善患者預后。近期多項研究證據(jù)表明，女性、高血壓、輕度至中度腎功能不全、炎癥標志物升高等因素為無復流的危險因素［15-17］。本研究通過二分類變量logistic回歸分析表明，未應用硝普鈉、糖尿病、高SYNTAX評分為無復流發(fā)生的獨立危險因素，與既往研究［18］一致。

老年STEMI患者pPCI術后無復流事件發(fā)生率高，并發(fā)癥多，預后差，早期識別與治療無復流能夠顯著改善患者預后。本研究通過隨機對照分析表明，冠脈內(nèi)預防性注射硝普鈉可有效減少無復流發(fā)生率，并能夠顯著改善患者心功能，但對患者住院期間MACE事件無顯著影響，尚需更大規(guī)模多中心臨床研究來證實。

Tab.5 Results of a logistic regression analysis of no reflow risk factors表5 無復流logistic風險因素回歸分析結(jié)果