曾江東，張藝萍，莫健文，司徒升

(1.開平市中心醫(yī)院水口分院，廣東 開平，529321；2.開平市中心醫(yī)院)

腹股溝疝是常見的小兒外科疾病，發(fā)病率為0.8%～4.4%[1]，患兒年齡6個(gè)月后自愈率較低，存在嵌頓風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)是主要的治療方法，疝修補(bǔ)術(shù)約占小兒外科手術(shù)總量的15%[2]，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率約為3.7%，多為巨大疝[3-4]。有學(xué)者認(rèn)為小兒巨大腹股溝疝腫物可降至陰囊底(或陰唇)，其直徑≥6.0 cm，內(nèi)環(huán)直徑≥1.5～2.0 cm[5]，為解決小兒巨大疝的術(shù)后復(fù)發(fā)問題，2010年1月至2017年12月我們開展了58例腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口結(jié)扎+臍內(nèi)側(cè)襞聯(lián)同髂恥束結(jié)扎術(shù)，療效較好，隨訪至今尚無(wú)復(fù)發(fā)病例?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組58例患兒均為男性，0.11～8.0歲，平均(2.7±1.3)歲。單側(cè)疝42例(右側(cè)29例，左側(cè)13例)，雙側(cè)疝16例(對(duì)側(cè)為非巨大疝)。臨床表現(xiàn)為陰囊可復(fù)性包塊，14例有既往嵌頓史，自行或手法復(fù)位。查體站立時(shí)腹股溝區(qū)腫塊突入陰囊，可手法回納，腹股溝區(qū)淺環(huán)松弛。術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)中腹腔鏡探查內(nèi)環(huán)口直徑均>1.5 cm，為巨大腹股溝斜疝。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前囑患兒禁飲食4～6 h，排空膀胱。采用氣管插管全身麻醉，患兒取頭低腳高位。于患側(cè)臍孔褶皺做5 mm縱切口，建立CO2氣腹，壓力維持在9～12 mmHg。穿刺5 mm Trocar作為觀察孔，置入30°腹腔鏡探查，明確疝環(huán)位置，觀察疝環(huán)形態(tài)、大小及松弛程度，確定有無(wú)隱匿性疝。然后于對(duì)側(cè)臍孔褶皺做3 mm縱行切口，穿刺3 mm Trocar作為操作孔，置入操作鉗。

1.2.1 第一次結(jié)扎，內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎 于疝內(nèi)環(huán)口相應(yīng)體表投影處做約1.5 mm小切口，置入帶7號(hào)絲線Endoclose針并穿刺入腹膜外間隙，在此間隙內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈自上而下潛行，越過輸精管、精索血管后達(dá)內(nèi)環(huán)口的下方中點(diǎn)處穿刺入腹，將U形線頭留置腹腔后拔出Endoclose針。用鉤針經(jīng)腹壁同一切口穿刺到腹膜外間隙，并在此間隙沿內(nèi)環(huán)口的外半圈自上而下潛行至下方中點(diǎn)處進(jìn)入腹腔，使內(nèi)環(huán)口形成荷包，鉤針將U形線頭帶出腹腔，擠壓排出疝囊內(nèi)氣體、積液，在腹腔鏡監(jiān)視下將7號(hào)絲線收緊并雙重結(jié)扎，從而關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，線頭包埋于皮下，見圖1、圖2。

1.2.2 第二次結(jié)扎，修補(bǔ)縮窄內(nèi)環(huán) 在已有小切口上方偏外側(cè)0.5～1.0 cm處同樣做約1.5 mm小切口，置入帶7號(hào)絲線Endoclose針垂直穿刺入腹膜外間隙，在此間隙向內(nèi)下方穿刺潛行至內(nèi)環(huán)口處臍內(nèi)側(cè)襞近邊緣處，必要時(shí)可貫穿穿刺臍內(nèi)側(cè)襞(圖3)，繼續(xù)呈半圈自上向下外潛行，注意避開腹壁下動(dòng)脈、精索血管、輸精管，達(dá)內(nèi)環(huán)口下方正中處(距第一次結(jié)扎線0.5～1.0 cm)穿刺入腹，將U形線頭留于腹腔后拔出Endoclose針(圖4)。用鉤針于第二個(gè)小切口處垂直穿刺入腹膜外間隙，由內(nèi)環(huán)口外半圈自外上穿過部分腹橫筋膜再向內(nèi)下，見疝后壁腹膜后白色腱膜組織(髂恥束)，穿刺偏外側(cè)髂恥束淺部，之后經(jīng)腹膜外間隙由下方正中處穿破腹膜入腹腔，將U形頭帶出體外(圖5、圖6)，從而修補(bǔ)縮窄內(nèi)環(huán)口。注意以第一次結(jié)扎為基準(zhǔn)，兩次結(jié)扎穿刺潛行間距始終保持0.5～1.0 cm。

如對(duì)側(cè)同時(shí)合并疝(含隱匿性斜疝)，采用第一次結(jié)扎法處理。最后用可吸收線縫合臍部Trocar孔。

圖1 第一次穿刺 圖2 第一次結(jié)扎 圖3 第二次穿刺潛行

圖4 第二次穿刺內(nèi)半圈 圖5 第二次穿刺潛行外半圈 圖6 第二次結(jié)扎

2 結(jié) 果

腹腔鏡下兩次結(jié)扎法均獲成功，患兒均為單側(cè)巨大腹股溝斜疝，其中雙側(cè)疝16例(對(duì)側(cè)為非巨大疝)，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝11例。手術(shù)時(shí)間單側(cè)平均(17.5±6.3)min，雙側(cè)平均(25.8±5.9)min。無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)血管、精索、輸精管損傷，未發(fā)生疝環(huán)腹膜、臍內(nèi)側(cè)襞撕裂等意外。

患兒麻醉清醒后6 h進(jìn)食半流質(zhì)，術(shù)后1～3 d出院，未發(fā)生陰囊腫脹、血腫、粘連性腸梗阻、切口出血、切口感染等并發(fā)癥。2例術(shù)后手術(shù)區(qū)伴牽拉疼痛，雙下肢伸直及直立行走時(shí)為重，未行處理，1周后癥狀自行消失。術(shù)后通過電話或門診隨訪6～36個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例，無(wú)腸粘連、睪丸萎縮、睪丸下降不全等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

小兒腹股溝斜疝是外科常見疾病，手術(shù)是主要的治療方法，傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)后疝復(fù)發(fā)率為0～6%[6]，小兒疝術(shù)后復(fù)發(fā)的原因包括巨大疝、腹膜結(jié)扎不全、線結(jié)意外滑脫等，其中以小兒巨大腹股溝疝為主。其內(nèi)環(huán)口寬大，周圍筋膜及膜橫肌等組織較薄弱松弛(嚴(yán)重時(shí)可能缺損)。內(nèi)環(huán)口越大，其表面周邊的肌肉、腹橫筋膜就越薄弱，邊緣的腹膜活動(dòng)及滑動(dòng)的弧度大[3]，如果小兒巨大腹股溝疝只行單純內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)，寬大的內(nèi)環(huán)口及表面、周圍薄弱松弛組織未得到加強(qiáng)修補(bǔ)，在患兒長(zhǎng)期咳嗽、便秘、哭鬧及活動(dòng)量增大等情況下腹壓持續(xù)增加，腹腔臟器擠壓原內(nèi)環(huán)口容易造成腹膜滑動(dòng)突出從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于如何有效修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口周圍薄弱松弛區(qū)域。使用人工材料修補(bǔ)小兒疝，補(bǔ)片不但不能伸展，術(shù)后還會(huì)造成局部疼痛，可能造成男性精索粘連影響生育，不適于生長(zhǎng)發(fā)育期兒童使用[7]。近年也有學(xué)者采用腹腔鏡下疝囊頸高位結(jié)扎+生物補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)[8]，目前報(bào)道仍較少，尚需驗(yàn)證。傳統(tǒng)開放手術(shù)是疝囊高位結(jié)扎后將內(nèi)環(huán)外上方的腹橫肌、腹內(nèi)斜肌縫合縮窄、加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口，達(dá)到預(yù)防巨大疝復(fù)發(fā)的目的，但需解剖腹股溝管，可能損傷精索結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)源性隱睪，甚至睪丸萎縮。

目前有報(bào)道，腹腔鏡鏡下疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)襞加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)，將臍內(nèi)側(cè)襞向內(nèi)環(huán)口牽拉縫合2～3針，固定于腹壁，以使臍內(nèi)側(cè)襞完全覆蓋于內(nèi)環(huán)口[9]。術(shù)后因臍內(nèi)側(cè)韌帶與內(nèi)環(huán)口處腹膜不能完全融合，髂窩的解剖結(jié)構(gòu)使臍內(nèi)側(cè)韌帶不能完全遮擋內(nèi)環(huán)口，均導(dǎo)致內(nèi)環(huán)口暴露，從而引起復(fù)發(fā)[10]。有學(xué)者采用疝囊高位結(jié)扎的同時(shí)將髂恥束與弓狀緣縫合縮窄內(nèi)環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)[11]，可降低復(fù)發(fā)率。

我們探討利用內(nèi)環(huán)口縫合腹橫筋膜再向下穿刺勾帶髂恥束到達(dá)縮窄內(nèi)環(huán)口，從而達(dá)到傳統(tǒng)開放手術(shù)時(shí)縫合內(nèi)環(huán)口外側(cè)、加強(qiáng)修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口的目的，減少疝復(fù)發(fā)。我們所采用的臍內(nèi)側(cè)襞聯(lián)同髂恥束結(jié)扎，其理論基礎(chǔ)是：(1)臍內(nèi)側(cè)襞是胚胎時(shí)期臍動(dòng)脈閉鎖形成的，表面覆以腹膜，其內(nèi)有臍內(nèi)側(cè)韌帶，距腹股溝疝內(nèi)環(huán)口0.3～1.5 cm，松弛狀態(tài)下臍內(nèi)側(cè)襞的寬度為0.3～3.5 cm，質(zhì)韌不易撕裂，活動(dòng)度可，可行腹膜外間隙穿刺。(2)髂恥束為髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間的腹橫筋膜增厚形成的質(zhì)韌纖維結(jié)締組織，平行于腹股溝韌帶，前方構(gòu)成內(nèi)環(huán)的下壁，呈白色發(fā)亮腱膜組織，可起到加強(qiáng)腹股溝管后壁修補(bǔ)、固定并防止內(nèi)環(huán)處腹膜滑動(dòng)脫出的作用。(3)第二次結(jié)扎，均在腹膜外呈連續(xù)荷包式，第二次結(jié)扎聯(lián)同近內(nèi)環(huán)口附近部分臍內(nèi)側(cè)襞、腹橫筋膜、髂恥束、腹膜一起結(jié)扎，這樣可避免關(guān)閉內(nèi)環(huán)時(shí)出現(xiàn)遺漏的腹膜間隙；臍內(nèi)側(cè)襞可完全覆蓋閉合內(nèi)環(huán)口，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口薄弱區(qū)域；連同結(jié)扎腹橫筋膜與髂恥束可固定內(nèi)環(huán)口腹膜，防止腹膜滑動(dòng)，有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。根據(jù)此原理，我院采用內(nèi)環(huán)口結(jié)扎+臍內(nèi)側(cè)襞聯(lián)同髂恥束結(jié)扎術(shù)治療58例小兒巨大腹股溝疝，效果良好，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相近[9-11]，比較目前文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]的術(shù)后復(fù)發(fā)率，證實(shí)可有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

注意事項(xiàng)：(1)第二次結(jié)扎的方向應(yīng)在內(nèi)環(huán)口上方偏外側(cè)，這樣符合腹股溝管的走向，相當(dāng)于延長(zhǎng)腹股溝管，恢復(fù)腹股溝管傾斜度，改善小兒腹股溝管短直、缺乏緩沖的狀況。(2)兩針間距不能太寬，我們?cè)O(shè)計(jì)的兩針間距為0.5～1.0 cm，間距可根據(jù)患者腹腔腹壁的松緊度調(diào)整，具體寬度暫無(wú)具體數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)。本組中2例患兒術(shù)后手術(shù)區(qū)牽拉疼痛，考慮為第二針結(jié)扎后腹壁張力過大所致，未行處理，1周后癥狀自行消失。(3)臍內(nèi)側(cè)襞的外側(cè)有腹壁下動(dòng)脈走行，穿刺內(nèi)側(cè)半環(huán)時(shí)注意避免腹壁下動(dòng)脈損傷，仍需避開輸精管與精索血管。穿刺外側(cè)半環(huán)髂恥束時(shí)不能過深，避免損傷髂外血管、股神經(jīng)。(4)第二次結(jié)扎可能因第一次結(jié)扎局部充血、出血、水腫因素等導(dǎo)致精索血管、輸精管辨認(rèn)困難，不僅增加了手術(shù)難度，還容易損傷精索血管與輸精管[12]。要求第一次結(jié)扎進(jìn)針時(shí)應(yīng)在腹膜外間隙無(wú)血管區(qū)域，避免重復(fù)操作，以減少組織水腫及出血。(5)如果穿刺分離精索、潛行臍內(nèi)側(cè)襞困難，盡量不要跳躍，避免因空隙而復(fù)發(fā)，可采用注射水分離技術(shù)[13]，可用腰穿針進(jìn)行穿刺注水分離。穿刺髂恥束時(shí)，如果鉤針是直的，操作相當(dāng)困難，必須使鉤針有一定的弧度才能順利操作。(6)術(shù)前患兒須排空膀胱，充盈的膀胱影響手術(shù)視野，于臍內(nèi)側(cè)襞中潛行穿刺時(shí)容易誤傷充盈膀胱壁。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膀胱充盈，影響操作，可于術(shù)中導(dǎo)尿，術(shù)后麻醉清醒前拔除尿管。(7)操作精細(xì)，技術(shù)熟練，動(dòng)作輕巧，避免臍內(nèi)側(cè)襞、腹膜撕裂后增加手術(shù)難度，嚴(yán)重時(shí)需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。(8)穿刺潛行為連續(xù)性，如跳躍式荷包樣穿刺，可能因跳躍間隙過大而發(fā)生疝復(fù)發(fā)或腸管嵌頓。于內(nèi)環(huán)口后壁出針時(shí)可采取交叉刺出針，避免兩針間留孔隙。(9)兩個(gè)穿刺部分，均應(yīng)在第二次進(jìn)針時(shí)盡量垂直穿刺，以減少結(jié)扎過多的皮下腹壁組織?？紤]患兒腹壁薄，于同一點(diǎn)進(jìn)針?biāo)Y(jié)扎的腹壁組織少，不會(huì)對(duì)腹壁造成不良影響。同時(shí)，結(jié)扎少許皮下腹壁組織，不影響?zhàn)薜拈]合，因?yàn)楦鼓ぜ爸車M織移動(dòng)度較大。目前尚無(wú)腹腔鏡手術(shù)治療小兒疝因結(jié)扎腹壁組織導(dǎo)致腹壁肌肉萎縮、疼痛等并發(fā)癥的報(bào)道。我院近5年約行小兒疝腹腔鏡手術(shù)1 000例，術(shù)后隨訪，未出現(xiàn)皮下線結(jié)反應(yīng)及腹壁異常等并發(fā)癥。

綜上所述，采用腹膜外穿刺技術(shù)行腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口結(jié)扎+臍內(nèi)側(cè)襞聯(lián)同髂恥束結(jié)扎術(shù)治療小兒巨大腹股溝疝，利用臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋閉合內(nèi)環(huán)口，并用髂恥束固定內(nèi)環(huán)口腹膜加強(qiáng)修補(bǔ)，是安全、有效的。