夏樹紅，劉 榮，桂新星，吳 敏，吳建航，肖金輝

(解放軍聯(lián)勤保障部隊908醫(yī)院，江西 鷹潭，335000)

腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)不但能最大程度地保證生殖器官完整，而且不會影響子宮的正常生育及生理功能[1]。因此，在婦科臨床中，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的應(yīng)用較廣泛。術(shù)前麻醉鎮(zhèn)靜時，麻醉藥物的選擇直接影響麻醉效果、術(shù)中反應(yīng)及術(shù)后清醒等，因此，麻醉藥物的選取具有十分重要的臨床意義[2]。丙泊酚屬于新一代的靜脈注射類麻醉藥物，主要用于臨床外科手術(shù)中的麻醉誘導(dǎo)及維持；舒芬太尼屬于效果較強的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，同時也屬于μ-受體激動劑，且特異性大大超過芬太尼，親和力、鎮(zhèn)痛效果也更強，持續(xù)作用時間更長[3]。本研究中，分別應(yīng)用芬太尼聯(lián)合丙泊酚、舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，探討兩種方式的麻醉效果及對患者血流動力學(xué)方面的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2016年11月至2018年11月我院收治的96例腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者，依據(jù)麻醉方式分為對照組(n=48，應(yīng)用芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉)與研究組(n=48，應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉)，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床中對子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)26～45歲；(3)患者及家屬均知情，并簽署同意書；(4)符合腹腔鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并消化道潰瘍；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并嚴(yán)重的腎臟、肝臟疾病；(4)合并血液性疾病；(5)符合完全開腹手術(shù)指征。

組別年齡(歲)手術(shù)時間(min)肌瘤數(shù)量(n)單發(fā)多發(fā)對照組36.1±1.173.6±12.12127研究組35.9±0.772.1±11.32226t/χ2值1.0131.5820.162P值0.1840.1080.793

1.2 麻醉方法 術(shù)前兩組患者均常規(guī)禁水6 h、禁食12 h，肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉與0.5 mg阿托品。采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者的心電圖、心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)，并建立靜脈通道[5]。

1.2.1 對照組 靜脈注射丙泊酚(2 mg/kg)、瑞芬太尼(1 μg/kg)、維庫溴銨(0.2 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),氣管插管進(jìn)行機械通氣。采用微量泵持續(xù)輸注維庫溴銨(3～4 mg/h)、丙泊酚(3～4 mg/kg·h-1)，吸入安氟醚(濃度為0.6%～1.3%)以維持全身麻醉，使用芬太尼。用法用量：芬太尼：誘導(dǎo)劑量3 μg/kg，靜脈滴注5 min后插管；術(shù)中持續(xù)給藥，靜脈維持麻醉，用量為2 μg/kg·h-1；丙泊酚：術(shù)中持續(xù)給藥，5～6 mg/kg·h-1；芬太尼于結(jié)束手術(shù)前10 min停止給藥，丙泊酚于結(jié)束手術(shù)前5 min停止給藥?；颊咄耆謴?fù)自主呼吸且意識清醒后，拔除氣管導(dǎo)管[6]。

1.2.2 研究組 靜脈注射丙泊酚(2 mg/kg)、瑞芬太尼(1 μg/kg)、維庫溴銨(0.2 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管進(jìn)行機械通氣。采用微量泵持續(xù)輸注維庫溴銨(3～4 mg/h)、丙泊酚(3～4 mg/kg·h-1)，并吸入安氟醚(濃度為0.6%～1.3%)維持全身麻醉；使用舒芬太尼。用法用量：舒芬太尼：誘導(dǎo)劑量0.3～0.4 μg/kg，靜脈滴注5 min后插管；術(shù)中持續(xù)給藥，靜脈維持麻醉，用量為0.2～0.25 μg/kg·h-1；丙泊酚：術(shù)中持續(xù)給藥，5～6 mg/kg·h-1；舒芬太尼于結(jié)束手術(shù)前10 min停止給藥，丙泊酚于結(jié)束手術(shù)前5 min停止給藥。患者完全恢復(fù)自主呼吸且意識清醒后，拔除氣管導(dǎo)管[7]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉效果。評估麻醉效果的標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：術(shù)中患者未出現(xiàn)任何不適感或疼痛感，且肌肉松弛程度恢復(fù)較好；良：術(shù)中患者出現(xiàn)輕微不適感或疼痛感，且需要使用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行輔助鎮(zhèn)痛才能保證手術(shù)順利實施；差：術(shù)中患者出現(xiàn)明顯的不適感及疼痛感，需更換其他麻醉方法才能保證手術(shù)順利施行[8]。(2)記錄術(shù)中5個時點(TO：麻醉前，T1：氣管插管后即刻，T2：手術(shù)開始即刻，T3：建立氣腹后10 min，T4：結(jié)束手術(shù)時)的血流動力學(xué)變化情況，包括HR、MAP、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。(3)圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。(4)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間及恢復(fù)定向力時間。(5)記錄術(shù)中5個時點的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平變化情況，包括血糖(blood glucose，Glu)、去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)及皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)。抽取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法及增強化學(xué)發(fā)光免疫法檢測。(6)術(shù)中丙泊酚用量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉效果的比較 研究組麻醉效果優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組術(shù)中不同時點的血流動力學(xué)變化情況 TO時，兩組患者HR、MAP、SBP及DBP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1～T4時，研究組HR、MAP、SBP及DBP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組圍術(shù)期發(fā)生不良反應(yīng)的情況 研究組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較 研究組拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間及恢復(fù)定向力時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.5 兩組術(shù)中不同時點應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的變化情況 TO時，兩組Cor、NE及Glu水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1～T4時，研究組Cor、NE及Glu水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

2.6 兩組術(shù)中丙泊酚總用量的比較 研究組術(shù)中丙泊酚總用量為(126.1±16.3)μg，對照組為(175.6±20.1)μg，研究組小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.952，P=0.012)

表2 兩組麻醉效果的比較[n(%)]

組別優(yōu)良差優(yōu)良率(%)對照組23(47.9)17(35.4)8(16.7)83.3研究組29(60.4)18(37.5)1(2.1)97.9χ2值6.1540.8625.7096.894P值0.0170.9750.0210.028

3 討 論

子宮肌瘤是臨床婦科中最常見的疾病，大部分子宮肌瘤都屬于良性腫瘤，其發(fā)生機制較復(fù)雜，可能因子宮中的正常肌層細(xì)胞發(fā)生突變，局部雌激素及生長因子等互相作用，從而導(dǎo)致其發(fā)生與發(fā)展[9]。子宮肌瘤的首選治療方式為外科手術(shù)，既往多行開腹手術(shù)，創(chuàng)傷較大，不利于預(yù)后。近年，隨著醫(yī)療水平的提高及技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)得到廣泛認(rèn)可與應(yīng)用。但腹腔鏡手術(shù)對麻醉藥物的要求較高，直接影響手術(shù)的術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后麻醉藥物不良反應(yīng)、早期康復(fù)活動等[10]。因此，如何選擇合適、有效的麻醉藥物具有十分重要的臨床意義。

組別指標(biāo)T0T1T2T3T4對照組HR(次/min)77.1±11.183.2±11.984.9±12.488.7±13.583.1±12.1MAP(kPa)11.4±1.313.0±1.812.9±1.213.5±1.712.6±1.6SBP(mmHg)115.9±11.2125.1±12.1126.4±11.7125.3±10.1126.3±11.1DBP(mmHg)69.4±9.787.2±11.186.3±10.786.9±10.984.1±10.3研究組HR(次/min)76.2±10.179.1±11.1?78.5±11.3?79.3±12.8?79.7±9.8?MAP(kPa)11.1±1.412.2±1.2?11.9±1.5?12.1±1.3?11.6±1.1?SBP(mmHg)114.8±10.8118.6±15.4?117.2±13.2?119.5±14.1?118.7±12.7?DBP(mmHg)68.9±10.270.2±11.3?71.6±11.7?71.9±12.4?71.4±10.9?

*P<0.05 vs.對照組

表4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n(%)]

組別嘔吐惡心精神癥狀頭暈發(fā)生率對照組6(12.5)12(25.0)3(6.3)21(43.8)研究組3(6.3)3(6.3)06(12.5)χ2值6.127P值0.016

組別拔管時間恢復(fù)自主呼吸時間睜眼時間恢復(fù)定向力時間對照組22.4±4.27.4±1.916.7±3.828.5±3.3研究組13.2±3.25.1±1.28.4±2.918.2±4.1t值13.51711.08214.94712.153P值0.0410.0390.0450.024

組別指標(biāo)T0T1T2T3T4對照組Cor(ng/mL)361.8±39.2406.8±61.3412.7±58.4419.8±37.2419.1±42.7NE(ng/mL)383.6±13.1408.5±36.7411.9±37.2410.8±38.1407.6±32.7Glu(mmol/L)6.2±0.87.5±0.67.8±0.57.8±0.67.7±0.8研究組Cor(ng/mL)360.9±40.6379.3±61.7?372.4±59.3?371.9±53.8?370.1±55.9?NE(ng/mL)384.1±13.4391.1±25.9?389.5±26.3?386.2±29.1?385.4±27.6?Glu(mmol/L)6.3±0.96.5±0.4?6.7±0.7?6.8±0.4?6.6±0.6?

*P<0.05 vs.對照組

隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平及醫(yī)療服務(wù)意識不斷提高，對腹腔鏡手術(shù)的安全性及有效鎮(zhèn)痛等提出了更加嚴(yán)格的要求[11]。術(shù)后疼痛可加重機體的應(yīng)激反應(yīng)，因此，有效、適當(dāng)?shù)穆樽礞?zhèn)痛可降低術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險，促使患者更快康復(fù)[12]。臨床中傳統(tǒng)應(yīng)用單一麻醉藥物進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛，效果并不理想，且單一藥物用量過大，會導(dǎo)致機體發(fā)生各種不良反應(yīng)，影響預(yù)后。近年，開始提出并采用多模式的鎮(zhèn)痛方式，即使用不同的鎮(zhèn)痛藥物，在不同的疼痛時機及靶點通過不同機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。研究證實，復(fù)合麻醉鎮(zhèn)痛的臨床效果更加理想，且能有效降低單一麻醉藥物的使用量。

目前臨床中常用的主要麻醉藥物之一為丙泊酚，其優(yōu)點是血漿清除率高、見效快，多用于全身麻醉維持及誘導(dǎo)麻醉維持。近年，隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)丙泊酚不僅具有較好的麻醉作用，同時還具有其他作用，主要包括：抑制血小板，并對機體部分器官具有一定的保護(hù)效果，同時還可有效減少術(shù)后嘔吐、調(diào)節(jié)免疫等[13]。但丙泊酚也具有一定缺點，主要表現(xiàn)為對機體的運動中樞具有抑制作用，同時還對心血管有抑制作用，導(dǎo)致使用后患者容易出現(xiàn)血壓降低、心率減慢等不良反應(yīng)；且丙泊酚的麻醉效果持續(xù)時間較短，在機體血液中的血藥濃度持續(xù)時間短，因此不建議在外科手術(shù)中單獨使用[14]。

本研究中，TO時，兩組HR、MAP、SBP及DBP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1～T4時，研究組HR、MAP、SBP及DBP水平低于對照組(P<0.05)，提示研究組術(shù)中血流動力學(xué)波動更小。分析其原因可能為舒芬太尼更容易與中樞系統(tǒng)中的阿片受體相結(jié)合，從而降低下丘腦產(chǎn)生的興奮性，使腎上腺髓質(zhì)得到抑制，降低兒茶酚胺的釋放量，最終降低血流動力學(xué)的波動[15]。研究組的麻醉效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。舒芬太尼屬于芬太尼的衍生物，其鎮(zhèn)痛效果更加顯著，超過芬太尼約7倍以上。舒芬太尼主要也是通過μ阿片受體發(fā)生作用，對機體循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響十分輕微，抑制呼吸的時間較短，麻醉鎮(zhèn)痛效果好，且安全性更高。此外，研究組拔管時間、自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間及恢復(fù)定向力時間均短于對照組(P<0.05)，表明舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚可有效縮短術(shù)后患者所需的清醒時間，降低麻醉藥物對機體產(chǎn)生的傷害。研究組不良反應(yīng)少于對照組(P<0.05)，表明舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚的麻醉鎮(zhèn)痛安全性更高。本研究結(jié)果顯示，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制不良反應(yīng)，提示丙泊酚并不會對阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生的呼吸抑制發(fā)生協(xié)同作用，可更加安全地提高麻醉鎮(zhèn)靜效果。

舒芬太尼屬于芬太尼的取代衍生物，兩者在藥代動力學(xué)、受體親和力及效應(yīng)作用方面存在較大差異。插管、拔管及手術(shù)過程均會導(dǎo)致機體發(fā)生較強烈的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)。常規(guī)單一使用丙泊酚并不能有效抑制上述應(yīng)激反應(yīng)，但阿片類藥物可進(jìn)行有效補充。血漿NE、Cor、Glu是評估機體應(yīng)激反應(yīng)常用且敏感的參考指標(biāo)。本研究中，TO時，兩組患者Cor、NE及Glu水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1～T4時，研究組Cor、NE及Glu水平低于對照組(P<0.05)，提示研究組術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)更小，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼能更好地抑制各項應(yīng)激反應(yīng)，維持機體的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。其原因可能為：(1)舒芬太尼能更加有效地降低丙泊酚在機體內(nèi)的分布，進(jìn)而使其在機體內(nèi)的血藥濃度顯著增加，抑制機體的敏感性，維持機體的心血管循環(huán)更加穩(wěn)定，降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。(2)舒芬太尼的脂溶性更高，其在水中的分布系數(shù)顯著低于芬太尼(1.75：8.16)。因此，舒芬太尼可更加迅速地穿過機體神經(jīng)內(nèi)的血腦屏障及細(xì)胞膜，加速效應(yīng)發(fā)揮。(3)舒芬太尼可直接在血管平滑肌中發(fā)揮作用，具有內(nèi)皮依賴性的血管舒張效果。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼+丙泊酚聯(lián)合麻醉能顯著提高麻醉效果，增加患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)；同時還能有效降低麻醉鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)風(fēng)險，促使患者術(shù)后能更快蘇醒并恢復(fù)自主意識。