陳 娟，夏杏梅

(1.南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院，江蘇 南京，211800；2.南京市中大醫(yī)院江北院區(qū))

全子宮切除術(shù)是非育齡期女性常見術(shù)式之一，主要入路包括開腹、陰式及腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)。近年，改良腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH)以其醫(yī)源性創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快及可部分代替經(jīng)腹子宮切除術(shù)等優(yōu)點(diǎn)越來越受到認(rèn)可[1]。以往學(xué)者報(bào)道[2]，子宮體積超過如孕12周應(yīng)選擇開腹手術(shù)。改良LAVH具有腹腔鏡與陰式手術(shù)的雙重優(yōu)勢，已被應(yīng)用于巨大子宮切除，但能否獲得與正常子宮體積患者相當(dāng)?shù)呐R床療效國內(nèi)尚缺乏相關(guān)比較研究[3]。本文旨在探討子宮體積差異對行改良LAVH子宮良性疾病患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年5月至2018年1月我院收治的行改良LAVH的287例子宮良性疾病患者，其中子宮體積<如孕12周(體積<380 cm3)的180例患者為A組，子宮體積≥如孕12周的107例患者為B組；兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)BMI(kg/m2)病程(年)疾病類型(n)子宮肌瘤低級別鱗狀上皮內(nèi)病變高級別鱗狀上皮內(nèi)病變子宮腺肌癥A組50.15±6.4922.81±1.665.17±1.32113212026B組50.47±6.5323.25±1.715.23±1.3570131014t/χ2值1.3230.5670.4130.725P值0.4570.3590.4860.263

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)病理活檢確診子宮良性疾??；(2)年齡≤65歲；(3)自愿行全子宮切除術(shù)；(4)符合改良LAVH指征；(5)患者或家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)子宮及卵巢惡性腫瘤；(2)宮腔粘連；(3)血液系統(tǒng)疾??；(4)手術(shù)及麻醉禁忌證；(5)精神系統(tǒng)疾?。?6)重要臟器功能障礙；(7)臨床資料不全。

1.2 治療方法 均行改良LAVH，常規(guī)全身靜脈麻醉后患者取截石位，留置尿管，置入舉宮器。臍周宮體上緣穿刺10 mm Trocar，改為頭低臀高30°位，分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左側(cè)對稱點(diǎn)及左下腹平臍處穿刺Trocar。腹腔鏡下探查盆、腹腔，電凝離斷圓韌帶、雙側(cè)輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，繼續(xù)緊貼宮旁電凝剪開闊韌帶；平舉子宮后打開膀胱子宮返折腹膜，下推膀胱。切開陰道前壁完成膀胱宮頸間隙的分離，上推膀胱打開直腸陰道間隙，有效暴露主韌帶、骶韌帶，完成子宮動(dòng)脈、主韌帶及骶韌帶的斷扎，斷扎剩余宮旁組織，保證宮體徹底游離。最后切除子宮及腫瘤，分塊經(jīng)陰道取出，用可吸收縫合線縫合陰道殘端。其中子宮體積計(jì)算公式=長度×寬度×厚度×0.5236

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血率及住院時(shí)間；(2)術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、膀胱損傷、輸尿管損傷、血管損傷、陰道殘端感染、泌尿系統(tǒng)感染、腸道損傷及腸梗阻；其中發(fā)熱判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后24 h內(nèi)兩次或以上體溫>38.5℃，且間隔時(shí)間>6 h[4]；(3)記錄中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血率優(yōu)于B組(P<0.05)，兩組中轉(zhuǎn)開腹率[2.22%(4/180)vs.2.80%(3/107)]、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL)輸血率[n(%)]住院時(shí)間(d)A組53.33±10.17161.64±25.154(2.22)7.08±0.84B組80.15±14.61245.25±32.6116(14.95)8.32±0.90t/χ2值3.8165.70310.1720.659P值<0.001<0.0010.0050.382

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

組別發(fā)熱膀胱損傷輸尿管損傷血管損傷陰道殘端感染泌尿系統(tǒng)感染腸道損傷腸梗阻合計(jì)(%)A組420021015.56B組311111119.35χ2值1.126P值0.393

3 討 論

流行病學(xué)報(bào)道顯示[5]，子宮良性疾病患者中行全子宮切除術(shù)的主要病因?yàn)樽訉m肌瘤、子宮腺肌癥，占40%～60%；其中子宮肌瘤患者子宮體積超過如孕12周時(shí)可導(dǎo)致月經(jīng)量過多、貧血、尿頻及便秘等多種癥狀；子宮腺肌癥患者則容易痛經(jīng)、慢性盆腔痛及壓迫。以往LAVH的適應(yīng)證并未包括子宮體積超過如孕12周的患者，這與子宮體積過大可致手術(shù)視野受限、血管處理困難有關(guān)；此外，術(shù)中操作時(shí)還容易造成前后返折難以打開，影響手術(shù)進(jìn)程及治療效果[6-7]。

近年國外報(bào)道顯示[8]，改良LAVH的療效及安全性良好，可同時(shí)發(fā)揮腹腔鏡及陰式手術(shù)的優(yōu)勢，通過腹腔鏡與陰式手術(shù)間轉(zhuǎn)換操作最終完成巨大子宮切除。相較常規(guī)LAVH，改良LAVH用于全子宮切除具有以下優(yōu)勢：(1)子宮體積過大時(shí)，子宮峽部與膀胱難以有效分界，且因輸尿管間距離變小，輸尿管走行往往受壓改變，因此常規(guī)腹腔鏡手術(shù)處理子宮峽部時(shí)容易損傷子宮動(dòng)脈、膀胱及輸尿管。而陰式手術(shù)進(jìn)行子宮血管結(jié)扎，并與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合打開返折腹膜，還可進(jìn)一步避免損傷膀胱與輸尿管[9]。(2)對于巨大子宮在盆腔手術(shù)視野方面的影響，改良LAVH能通過切開陰道壁、斷扎部分韌帶，有效增加子宮活動(dòng)度，擴(kuò)大手術(shù)操作空間，完成宮體旁推，提高兩側(cè)宮旁組織暴露程度[10]。國外文獻(xiàn)顯示[11]，行雙側(cè)子宮血管凝扎后可通過專用肌瘤鉆切除大部分宮體，以擴(kuò)大手術(shù)操作空間。(3)子宮體積超過如孕12周時(shí)，陰式或腹腔鏡手術(shù)下均難以有效打開膀胱返折腹膜，而改良術(shù)式中先以陰式手術(shù)操作水墊打開宮頸膀胱間隙，然后在腹腔鏡下沿闊韌帶向下逐步打開腹膜至膀胱返折兩側(cè)，最后行陰式手術(shù)，沿腹膜開口逐步向中央打開返折，同時(shí)推舉膀胱避免損傷[12]。(4)改良LAVH術(shù)中子宮體完全游離后首先采用專用肌瘤鉆行子宮體積縮小，再經(jīng)陰式手術(shù)將子宮體逐步切削牽出，進(jìn)而有效縮短了手術(shù)時(shí)間，且直視下取出子宮更為簡便[13]。

本研究中，B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、輸血率均多于A組(P<0.05)，提示改良LAVH治療子宮體積≥孕如12周的患者，醫(yī)源性創(chuàng)傷程度、操作難度均較大，與以往報(bào)道結(jié)果一致[14]。其中手術(shù)時(shí)間過長、子宮切除組織過多是造成這一問題的主要原因。本研究中，兩組住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷加重并未對患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生不利影響，筆者認(rèn)為，這可能與其微創(chuàng)優(yōu)勢較明顯、術(shù)后康復(fù)時(shí)間較短有關(guān)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)巨大子宮行改良LAVH的手術(shù)安全性、中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)與子宮體積正?；颊呦嘟Ｖ修D(zhuǎn)開腹的原因多為盆腔粘連嚴(yán)重、術(shù)中難以有效分離。

筆者體會(huì)：(1)對于形態(tài)異常巨大的子宮，因子宮正常解剖結(jié)構(gòu)喪失，因此應(yīng)避免行LAVH，其中宮體兩側(cè)肌瘤過大可影響子宮活動(dòng)度，術(shù)中難以順利操作；而宮頸巨大肌瘤，腹腔鏡或陰式手術(shù)均操作困難，且易影響輸尿管走行[15]。(2)術(shù)前對于存在出血高危因素的患者，可先行子宮動(dòng)脈栓塞，同時(shí)放置輸尿管支架，預(yù)防輸尿管醫(yī)源性創(chuàng)傷[16]。(3)巨大子宮行LAVH時(shí)，應(yīng)盡量由陰式與腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者施術(shù)。

綜上所述，子宮良性疾病患者行改良LAVH切除巨大子宮的療效及安全性符合臨床需要，盡管可能增加術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷，但術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率均較為接近；同時(shí)需保證術(shù)前嚴(yán)格把握適應(yīng)證及術(shù)中熟練操作。但鑒于納入樣本量少、隨訪時(shí)間短、單一中心及非隨機(jī)對照等因素制約，所得結(jié)論仍待更大規(guī)模隨機(jī)對照研究證實(shí)。