梁馬可，李學民，段希斌，梁占強，楊鵬生，楊國威

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州，450007)

脾臟切除聯合賁門周圍血管離斷術是治療門靜脈高壓癥出現上消化道出血、脾功能亢進的主要外科治療方法。傳統(tǒng)開放脾切除聯合賁門周圍血管離斷術手術創(chuàng)傷大、疼痛重、康復慢、住院時間長。自1991年Delaitre等[1]首次報道腹腔鏡脾切除術以來，經過國內、外的發(fā)展，腹腔鏡脾切除術也從最初只能治療血液病脾臟到目前大量應用于治療門脈高壓癥的脾臟。近10年，隨著腹腔鏡技術的提高及腔鏡器械的發(fā)展、更新，逐步從手助腹腔鏡過渡至完全腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術(laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization，LSPD)[2]，而后者也被更多的臨床外科醫(yī)師證明安全、可行，并具有解剖清晰、創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快等優(yōu)點。筆者回顧分析我院施行LSPD的臨床療效，結合自身經驗及查閱相關文獻，將之總結為六步法LSPD，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2019年3月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院肝膽胰外科收治的46例肝硬化門靜脈高壓癥、脾亢脾大、食管-胃底靜脈重度曲張、紅色征陽性或有上消化道出血史患者的臨床資料，患者均行六步法LSPD。其中男32例，女14例；36～72歲，平均(50±10)歲；肝炎后肝硬化39例，酒精性肝硬化3例，不明原因肝硬化4例；術前評估肝功能Child A級38例，B級8例；另合并胃間質瘤1例，肝癌4例。排除標準：肝功能Child C級；合并晚期肝癌；存在嚴重的心、肺、腦疾病，不能耐受腹部手術。

1.2 術前準備 術前準備在加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念指導下進行，術前禁食6～8 h，術前禁飲2 h，術前30 min使用抗生素預防感染，術前 1 d口服聚乙二醇電解質散劑行腸道準備，麻醉后留置胃管、尿管。張興元等[3]通過對ERAS組與傳統(tǒng)圍手術期處理組進行比較，認為在ERAS理念指導下行LSPD治療門靜脈高壓癥具有較好的安全性，可加快術后康復。

1.3 手術方法

1.3.1 患者體位、術者站位及Trocar布孔 患者平臥于手術臺，取頭高腳低、左高右低分腿位。監(jiān)視器置于患者頭部兩側，主刀立于患者右側，第一助手立于患者左側，扶鏡手立于患者兩腿之間。采用4孔法施術：(1)取臍部10 mm觀察孔；(2)于左側鎖骨中線、臍水平上2～5 cm(小于賁門距離)處穿刺12 mm Trocar為主刀主操作孔；(3)前正中線右側、臍水平線上5 cm處穿刺5 mm Trocar為主刀副操作孔；(4)于左側腋前線脾臟下緣穿刺10 mm Trocar為助手操作孔。操作困難時，另于左側鎖骨中線左肋緣下2.0 cm處穿刺5 mm Trocar作為助手輔助操作孔。術中氣腹壓力維持在12～15 mmHg。

1.3.2 六步法LSPD的步驟 第一步：離斷胃網膜左靜脈、胃短靜脈。用LigaSure或超聲刀自胃大彎中部開始，沿血管弓內側向賁門方向離斷，至賁門左側(圖1)。如果胃短血管過短，可暫留。第二步：懸吊胃。打開肝胃韌帶，自網膜孔穿入一根乳膠管，劍突左側皮膚戳孔懸吊胃(圖2)。第三步：結扎脾動脈。于胰腺上緣解剖游離脾動脈，絲線結扎，不切斷。如果脾動脈隱藏或變異，可不結扎脾動脈(圖3)。第四步：離斷脾門動靜脈。在胰尾部下緣游離進入胰尾后方，適度游離胰腺上方的脾腎韌帶，于胰尾后方穿入1號絲線，用直線切割縫合器離斷脾門動靜脈。進一步離斷脾腎韌帶及脾膈韌帶，完成脾臟切除(圖4)。第五步：離斷胃左靜脈及其分支。此時，胃左靜脈及其小彎側呈垂直位，用直線切割縫合器一次性離斷(圖5)。第六步：離斷食管支、高位食管支、左膈下靜脈。用超聲刀離斷含有3支血管(食管支、高位食管支、左膈下靜脈)的食管周圍組織，裸化食管下段6～8 cm(圖6)。最后在下腹部做橫口取出脾臟。

圖1 離斷胃網膜左靜脈、胃短靜脈 圖2 懸吊胃

圖3 分離、結扎脾動脈 圖4 離斷脾門動靜脈

圖5 離斷胃左靜脈及其分支 圖6 離斷食管支、高位食管支、左膈下靜脈

1.4 術后治療 一般術后第2天拔除胃管，囑患者適量飲水，第3天開始進食；術后第1天拔除尿管；常規(guī)予以抑酸護胃、保肝、抗感染、營養(yǎng)支持、補充水電解質治療，適量補充人血白蛋白及血漿等，根據患者中心靜脈壓、尿量及腹腔積液等具體情況，嚴格控制液體入量。監(jiān)測腹腔積液淀粉酶及門靜脈血栓形成情況。減少術后門脈系統(tǒng)血栓形成的方法很多，除了術中操作盡量減少對脾靜脈的刺激、縮短殘留脾動靜脈長度外，術后在排除出血風險后應早期應用抗凝、祛聚藥物，并及時糾正貧血，減少刺激血小板增生，避免血栓形成。我們的方法是于術后48 h確認無消化道及腹腔出血，常規(guī)使用依諾肝素4 000 IU ih qd預防門靜脈系統(tǒng)血栓，3 d后逐步過渡到華法林，控制INR 2～3，療程約為3個月。

1.5 觀察指標及隨訪 觀察分析手術時間、術中出血量、術后拔除腹腔引流管時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間。術后1個月、3個月、6個月，復查血常規(guī)、肝功能、門靜脈超聲。此后每半年復查一次，共隨訪24個月。囑患者術后每年復查胃鏡1次。

2 結 果

2.1 治療結果 46例患者中44例順利完成腹腔鏡手術，2例中轉開腹，其中1例因尋找脾動脈造成嚴重出血，1例為術后脾窩有活動性出血，鏡下無法滿意止血而中轉開腹。合并肝癌的4例患者術中同時行超聲引導下經皮肝癌射頻消融術。合并胃間質瘤1例，一并切除。手術時間平均(160.6±42.8)min，術中出血量平均(320.9±150.2)mL。腹腔引流管拔除時間平均(5.6±1.2)d，術后平均住院(9.7±3.2)d。術后發(fā)生脾靜脈血栓12例，門靜脈血栓4例，無胰瘺、腹腔感染、肝功能衰竭、胃癱等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。住院期間無死亡病例，患者均痊愈出院。10例患者于術后6 d拔除腹腔引流管時仍有400～500 mL/d淡黃色腹腔積液，腹腔積液檢驗確認無感染后拔除腹腔引流管，縫合關閉引流管，補充人血白蛋白的同時，口服呋塞米、螺內酯利尿治療，效果滿意。

2.2 隨訪 術后2個月死亡1例，因出院后停用抗凝藥物出現門靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈廣泛血栓形成，再次住院治療無效導致死亡。4例術前肝功能Child B級患者恢復至A級。隨訪期間均無上消化道出血發(fā)生。

3 討 論

3.1 LSPD的適應證及可行性 肝硬化門靜脈高壓癥常常出現胃小彎側冠狀靜脈、脾門附近的脾靜脈及側支循環(huán)血管迂曲擴張，且血管壁薄，術中易損傷且出血兇險，鏡下難以止血，是導致中轉開腹的重要原因之一，加之凝血功能障礙及血小板低等問題，使LSPD風險高，難度大。由于合并脾臟增大，手術操作空間減小，歐洲內鏡外科學會相關指南曾將其作為腹腔鏡脾切除術的禁忌證[4]。隨著腹腔鏡技術的提高、經驗的積累及腔鏡器械的發(fā)展、更新，腹腔鏡技術在肝硬化門靜脈高壓癥中的應用逐漸得到外科醫(yī)師的認可。Al-raimi等[5]分析2000～2015年關于腹腔鏡與開腹脾切除術治療肝硬化門脈高壓癥的文獻結果顯示，肝硬化門脈高壓患者不應作為LS的禁忌證。黃潔等[6]通過分析64例LSPD患者的資料認為，LSPD是治療門靜脈高壓癥安全、有效的方法。李堅等[7]認為，雖然完全腹腔鏡下巨脾切除術出血風險高，技術難度大，但具有創(chuàng)傷小、術后出血少、康復快等優(yōu)點，是安全、可行的，值得推廣應用。在手術適應證方面，筆者同大部分學者一樣，認為LSPD的適應證同傳統(tǒng)開放手術，主要用于肝硬化門靜脈高壓癥合并脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂出血，且肝功能為Child-Pugh A、B級患者[8]。

3.2 優(yōu)化手術流程及技術要點后復雜手術簡單化，確保手術順利實施 隨著LSPD的廣泛開展，手術效果逐步得到認可，與手術技巧、經驗相關的文獻報道也比比皆是。唐勇等[9]總結189例LSPD認為，術中通過建立“脾蒂上緣間隙”與“胃蒂上緣間隙”，采用“兩間隙兩隧道法”整體離斷“脾蒂”與“胃蒂”，可降低手術難度與出血風險，是安全、簡便的術式，可作為巨脾、嚴重食管胃底靜脈曲張的常規(guī)治療手段。洪德飛等[10]對105例患者采用改良四步法行LSPD，其中僅2例中轉開腹，中轉率為1.9%，手術成功率較高，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應用。

近年，筆者團隊經過臨床實踐，認為優(yōu)化手術流程及技術要點的掌握保證了手術的順利施行，并在學習國內專家技巧及經驗上總結出自己的手術流程，即六步法LSPD，將繁瑣、復雜的手術步驟簡化，從而減少術中出血，良好暴露手術視野，提高了手術成功率，縮短術后住院時間。第一步，離斷胃網膜左靜脈、胃短靜脈。通常使用超聲刀或Ligasure處理，我們體會，Ligasure使用得當，<5.0 mm的曲張靜脈閉合效果確實、可靠，術末及術后局部滲血明顯減少。第二步，懸吊胃。一是充分暴露胃后區(qū)域，使手術視野更加開闊、清晰，利于后續(xù)操作(尤其脾動脈的處理)；二是使胃胰襞呈垂直狀顯露，利于切閉胃冠狀血管并防止周圍組織損傷。第三步，結扎脾動脈。首先，阻斷脾臟動脈可使脾臟縮小，使表面張力及周圍曲張靜脈張力降低，減少托舉脾臟及操作過程中的出血幾率；其次，脾臟縮小后，可增加手術操作空間，利于對出血的把控。游離出脾動脈后可用絲線結扎或Hem-o-lok組織夾夾閉，可不予切斷。當然對于脾蒂周圍存在嚴重曲張靜脈團而不利于尋找脾動脈主干的患者，強行處理可能造成嚴重出血，可考慮放棄結扎脾動脈，直接行下一步操作。第四步，一級脾蒂法離斷脾門動靜脈。離斷脾結腸韌帶，由胰尾部下后方游離脾蒂背側，此處多為疏松的結締組織，可用Ligasure或超聲刀順勢處理。充分建立脾蒂后隧道后用腔鏡下切割閉合器插入將脾蒂整束離斷。這一步尤應注意檢查組織夾是否嵌入切割閉合器中造成脾蒂離斷失敗從而引發(fā)大出血。同時，筆者不建議使用二級脾蒂法處理脾門血管，理由是患者有肝硬化，二級脾蒂處理時間長，不利于患者恢復；即使經驗豐富的術者，由于脾門曲張靜脈呈“血管瘤”樣改變，極易導致出血；二級脾蒂的處理保留了更多的曲張靜脈，可能增加術后脾靜脈血栓的風險。第五步，離斷胃左靜脈及其分支?？上扔贸暤痘騆igasure將該區(qū)域表面腹膜及胃后血管部分去除，充分認清與食管、胃壁的界線后，用腔鏡下切割閉合器將胃冠狀血管整束離斷，但應注意避免損傷食管。當然此方法不適于選擇性斷流。第六步，離斷食管支、高位食管支，左膈下靜脈。用超聲刀按常規(guī)逐步處理賁門至食管下段6～8 cm，注意食管支、高位食管支等血管應妥善處理，避免術后再次出血。最后于下腹部做橫口取出脾臟。

3.3 把控出血，安全實施六步法LSPD 肝硬化門靜脈高壓時側支循環(huán)形成且靜脈迂曲擴張、壁薄，脾臟淤血腫大、被膜緊張，術中易發(fā)生出血，而出血作為此術式最嚴重的并發(fā)癥，也往往是中轉開腹的主要原因。開展初期由于尚在學習曲線階段，缺乏對手術全局的把控，出血量偏多；隨著技術的成熟、團隊的協調，出血量較初期明顯減少。我們認為，不論脾臟大小，明確易出血的步驟，做到心中有數，往往是制勝法寶：(1)重點在切脾過程：早期處理脾蒂時，曾嘗試二級脾蒂處理法逐步分離脾血管分支，易造成出血；即使一級脾蒂處理，遇脾門血管曲張較重時，游離脾蒂上下極時，也易致出血；因此找準位置，建立脾蒂后隧道，用腔鏡下切割閉合器對脾蒂整束離斷可避免出血。(2)胃短血管出血：很多時候，胃短血管距胃壁很近，位置較高，顯露較困難，易致撕裂出血，用Ligasure基本能避免出血，實在困難，可留作后續(xù)處理。(3)胃冠狀靜脈出血：開放或腹腔鏡手術時此處是易出血部位，六步法強調將胃懸吊使胃胰皺襞充分暴露呈垂直位，用切割閉合器整束離斷胃冠狀血管，避免此處出血。(4)偶遇粗大胃后靜脈，也可考慮用切割閉合器離斷。總之，有了對出血的把控，才能安全實施六步法LSPD，保證患者的安全。

綜上，六步法LSPD通過優(yōu)化手術流程，使手術步驟清晰、流暢、程序化，降低了操作難度。我們認為，只要具有開放脾切除聯合斷流的基礎、腹腔鏡手術的基本功，完全可開展LSPD，治療肝硬化門靜脈高壓癥安全、有效，值得進一步推廣應用。