金慧瑜，嚴(yán) 濤

0引言

角膜上皮損傷常見(jiàn)的病因有機(jī)械性擦傷、角膜淺層異物、角膜接觸鏡、暴露性角膜炎、電光性眼炎、化學(xué)物質(zhì)(眼部美容、頭發(fā)染色時(shí))對(duì)角膜上皮的損傷是臨床常見(jiàn)的眼表疾病[1]。角膜上皮層是角膜組織結(jié)構(gòu)的最外層，最易受到來(lái)自外界因素的損傷，及時(shí)修復(fù)損傷的角膜上皮，可以避免創(chuàng)面往深層的進(jìn)展，減少感染的幾率，減輕患者的角膜刺激癥狀。臨床常用的是以抗感染的眼液和眼膏聯(lián)合使用，往往療效慢，愈合時(shí)間長(zhǎng)[2]。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠與天然淚膜十分接近，可以完全補(bǔ)充淚膜中的黏蛋白層、脂質(zhì)層和水層，與生理淚液相當(dāng)，真正接近人體生理狀態(tài)下淚膜的質(zhì)和量，從而使形成的淚膜達(dá)到正常和穩(wěn)定，促進(jìn)和維持眼表上皮結(jié)構(gòu)和功能的正?；?，因此維生素A制劑在眼科應(yīng)用日益增多，也成為越來(lái)越多疾病的選擇[3-4]。本試驗(yàn)的目的就是觀察維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液治療角膜上皮損傷的臨床療效。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2015-05/2016-03來(lái)我院就診的角膜上皮損傷患者80例100眼，根據(jù)病史、體征進(jìn)行熒光染色和裂隙燈檢查而確診的角膜上皮損傷患者。隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組，治療組40例50眼采用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液治療，其中男22例28眼，女18例22眼，年齡18～68歲，角膜上皮損傷時(shí)間為11.6±1.74h，損傷面積占角膜的31%±0.76%。對(duì)照組40例50眼，僅應(yīng)用妥布霉素眼液治療，其中男24例30眼，女16例20眼，年齡20～65歲，角膜上皮缺損時(shí)間為11.47±2.15h，損傷面積占角膜的30%±0.94%。兩組患者年齡、性別、角膜上皮損傷時(shí)間及損傷面積等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。試驗(yàn)方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署了書(shū)面知情同意書(shū)。入選條件：(1)所有患者均有畏光、流淚伴有異物感；(2)部分患者有視力下降；(3)未出現(xiàn)角膜炎癥反應(yīng)；(4)未接受正規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：瞼內(nèi)翻所致倒睫、沙眼、手術(shù)及合并自身免疫性疾病及內(nèi)分泌性疾病的患者。

1.2方法對(duì)角膜淺層異物的患者，先進(jìn)行眼表面麻醉后，在裂隙燈下用異物針取出異物后隨機(jī)分兩組。治療組每天給予妥布霉素眼液點(diǎn)眼，4次/d，2滴/次，維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠點(diǎn)眼3次/d，2滴/次，早中晚使用。對(duì)照組妥布霉素眼液點(diǎn)眼4次/d，2滴/次。兩組患者均連續(xù)用藥4wk。觀察兩組患者用藥治療前和用藥治療后2、4wk時(shí)患者角膜上皮損傷癥狀主觀體征積分、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)、淚膜破裂時(shí)間(break up time，BUT)[5]。

療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：觀察記錄患者治療前以及治療后2、4wk SⅠt、BUT以及癥狀體征情況。SⅠt試驗(yàn)：15～30mm/5min為正常；<10mm/5min為分泌物減少。BUT：15～35s為正常，<10s為淚膜不穩(wěn)定。癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1[6]。根據(jù)癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每只眼的病征體征評(píng)分進(jìn)行相加，用療效改善百分比判斷療效，即療效改善百分比=(治療前癥狀體征總分-治療后癥狀體征總分)/治療前癥狀體征總分×100%。痊愈：癥狀顯著減輕或完全消失，上皮損傷痊愈，熒光素染色陰性，癥狀體征療效改善百分比≥90%；顯效：病征明顯好轉(zhuǎn)，上皮損傷有愈合跡象，熒光素染色陰性，60%≤癥狀體征療效改善百分比<90%；好轉(zhuǎn)：病征好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀體征療效改善百分比<60%；無(wú)效：病情無(wú)好轉(zhuǎn)，熒光素染色陽(yáng)性，上皮損傷無(wú)明顯愈合跡象，癥狀體征療效改善百分比<30%。痊愈和顯效病例為有效病例。

表1角膜上皮損傷癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目0分1分2分3分疼痛無(wú)輕度中度重度畏光無(wú)偶爾畏強(qiáng)光不能睜眼流淚無(wú)輕度睜眼流淚眼瞼痙攣伴流淚異物感無(wú)偶爾明顯睜眼困難上皮缺損度無(wú)<1/31/3～2/3>2/3

表2 兩組患者治療2wk后療效分析 眼(%)

注：治療組：采用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液治療；對(duì)照組：僅應(yīng)用妥布霉素眼液治療。

組別眼數(shù)SⅠt(mm/5min)BUT(s)治療組5010.31±2.1311.06±2.54對(duì)照組507.58±2.346.69±2.18 t6.2509.266P<0.01<0.01

注：治療組：采用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液治療；對(duì)照組：僅應(yīng)用妥布霉素眼液治療。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療2wk后療效分析治療組痊愈40眼，顯效7眼，痊愈率為80%，有效率為94%。對(duì)照組痊愈35眼，顯效4眼，痊愈率為70%，有效率為78%，兩組之間有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.316，P=0.021)，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療2wk后干眼檢測(cè)治療組干眼試驗(yàn)檢測(cè)SⅠt以及BUT試驗(yàn)結(jié)果相比對(duì)照組有顯著延長(zhǎng)，且兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.3兩組患者治療前后癥狀體征評(píng)分比較兩組患者治療前后體征癥狀體征評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=703.642，P時(shí)間<0.01；F組間=15.271，P組間<0.01；F時(shí)間×組間=34.978，P時(shí)間×組間<0.01)。與對(duì)照組比較，治療組的患者治療2wk后的癥狀體征評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但治療4wk后，兩組的癥狀體征評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療組和對(duì)照組治療2wk后的的癥狀體征評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療4wk改善效果更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

3討論

角膜是眼前節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，角膜上皮細(xì)胞層是角膜最外層，一旦受到損傷，則會(huì)出現(xiàn)三叉神經(jīng)末梢裸露，角膜上皮下神經(jīng)纖維叢與淚液的基礎(chǔ)分泌，瞬目反射等密切相關(guān)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼部疼痛、畏光、流淚癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6-7]。眼表?yè)p傷是臨床常見(jiàn)的眼表面疾病之一，若不能得到有效的治療，角膜上皮愈合時(shí)間延長(zhǎng)，重者會(huì)形成角膜上皮持續(xù)缺損狀態(tài)，會(huì)增加感染和病變向角膜深層進(jìn)展的機(jī)率，出現(xiàn)瘢痕及新生血管的并發(fā)癥，導(dǎo)致視功能的下降。因此對(duì)角膜上皮的損傷，應(yīng)采取措施促進(jìn)愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保持良好的視功能[8-9]。有研究證實(shí)，人眼球表面角結(jié)膜上皮細(xì)胞的發(fā)育、增殖、分化都需要充足的維生素A的參與[10]。維生素A能有效地阻止角結(jié)膜上皮細(xì)胞的角化[11]，加強(qiáng)缺損角、 結(jié)膜上皮細(xì)胞修復(fù)，提高眼表自我修復(fù)能力和防御能力[12]，本試驗(yàn)所選擇角膜上皮損傷病因雖然不相同，但治療原則是促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)好視功能。

表4 兩組患者治療前后癥狀體征評(píng)分比較 分)

注：治療組：采用維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液治療；對(duì)照組：僅應(yīng)用妥布霉素眼液治療。bP<0.01vs對(duì)照組治療2wk；dP<0.01vs同組治療前；fP<0.01vs同組治療2wk。

正常的眼表結(jié)構(gòu)與功能是獲得清晰視覺(jué)的前提條件。它包括角膜上皮和結(jié)膜上皮以及穩(wěn)定的淚膜。正常及穩(wěn)定的淚膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能的基礎(chǔ)，這二者相互依賴(lài)，相互影響。任何一者的改變都將導(dǎo)致眼表功能的不穩(wěn)定，甚至進(jìn)入一個(gè)惡性的病理循環(huán)，發(fā)生角膜感染、瘢痕過(guò)度增生、甚至出現(xiàn)更加嚴(yán)重的并發(fā)癥[13-15]。所以淚膜穩(wěn)定性及時(shí)有效的增強(qiáng)，角結(jié)膜上皮屏障功能的快速恢復(fù)，是眼表形成良性循環(huán)，維持正常視功能的關(guān)鍵[16]。

維生素A的代謝對(duì)眼表上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)分化，淚膜的穩(wěn)定以及創(chuàng)傷修復(fù)都有重要作用，常被用于眼外傷或眼化學(xué)傷后眼表上皮創(chuàng)傷修復(fù)中，能促進(jìn)角結(jié)膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)分化，抑制新生血管長(zhǎng)入[17]，對(duì)維持正常視功能起到非常重要的作用，但維生素A單獨(dú)存在不穩(wěn)定，且不溶于水，易溶于脂肪及油性溶劑中，藥物實(shí)驗(yàn)證明，維生素A與棕櫚酸成酯后可穩(wěn)定存在，能對(duì)淚膜的脂質(zhì)層有很好的補(bǔ)充作用。妥布霉素屬于氨基糖苷類(lèi)抗生素，研究表明妥布霉素眼液在敏感細(xì)菌所致的外眼疾病臨床治療方面被廣泛使用[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組痊愈40眼，顯效7眼，痊愈率為80%，有效率為94%。對(duì)照組痊愈35眼，顯效4眼，痊愈率為70%，有效率為78%，兩組之間有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液能促進(jìn)角膜上皮損傷治愈效果。干眼試驗(yàn)檢測(cè)SⅠt以及BUT試驗(yàn)結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，治療組的試驗(yàn)結(jié)果時(shí)間有顯著延長(zhǎng)，且兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說(shuō)明維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液能明顯改善干眼癥狀。治療組的患者治療2wk后的癥狀體征評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，但治療4wk后，兩組患者的癥狀體征評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液能明顯縮短角膜上皮愈合時(shí)間。

綜上所述，維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合妥布霉素眼液對(duì)角膜上皮損傷的治療效果顯著，能夠迅速修復(fù)眼表上皮和恢復(fù)淚膜的穩(wěn)定，無(wú)不良反應(yīng)，利于患者快速地恢復(fù)良好的視功能。