覃天資，黃群，吳軍，黃敏玉，孟冬冬

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西百色 533000)

近年來，高尿酸血癥(HUA)的發(fā)病率有上升趨勢，HUA在不同人群中的患病率在8.9%～24.4%之間[1]。與此同時，腎結石的發(fā)病率也居高不下[2]。腎結石是臨床常見病、多發(fā)病，可以導致感染、泌尿系梗阻、腎功能損害甚至惡變等嚴重后果，結石的生成或復發(fā)嚴重影響了患者的健康水平及生活質量。近年有研究[3]發(fā)現(xiàn)，腎損傷是腎結石的重要形成機制，而高尿酸水平可能通過結晶鹽機械損傷、阻塞腎小管、引發(fā)炎癥反應、影響血糖代謝、高血壓及誘導細胞凋亡等機制造成腎臟血管、腎小球、腎小管結構及功能異常，因此可以推測，高尿酸水平引起的腎損傷促進了腎結石的形成，檢測血尿酸水平及腎損傷情況，對腎結石的臨床治療有一定的幫助。當前腎損傷的檢測指標有血清肌酐(CR)、腎小球濾過率(GFR)、尿素(UREA)、胱抑素C(Cys-C)等傳統(tǒng)指標，檢測方法較為成熟，但在腎功能代償范圍內不能早期發(fā)現(xiàn)腎損傷。當前研究比較成熟、可靠性較高的腎損傷標志物包括視黃醇結合蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、尿微量白蛋白、白介素-18、尿肝型脂肪酸結合蛋白、單核細胞趨化蛋白、腎損傷分子-1(KIM-1)、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、β2-微球蛋白(β2-MG)等[4]，其中KIM-1、NGAL、β2-MG是當前研究的熱點。本研究收集了61例腎結石患者，檢測不同尿酸水平患者尿液KIM-1、NGAL及β2-MG 3個腎損傷因子的水平，分析血尿酸水平與腎結石患者腎損傷的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月1日～2018年12月31日在右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科住院治療的腎結石患者61例，合并HUA(符合正常嘌呤飲食的情況下，男性大于420 μmoL/L，女性大于357 μmoL/L[5])30例(H組)，男20例、女10例，年齡(48.6±12.2)歲；未合并HUA 31例(L組)，男13例、女18例，年齡(45.6±10.6)歲。納入標準：①經(jīng)X線片或CT診斷為腎結石，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版》腎結石的診斷標準[6]。②年齡≥18歲；③簽署知情同意書。排除標準：①合并電解質紊亂、尿路感染、輸尿管畸形、泌尿系結核、腎小管酸中毒、惡性腫瘤、肝腎綜合征、高血壓腎病、免疫性疾病和糖尿病腎病等疾??；②既往有HUA治療史、腎結石手術史、腎穿刺病史等。同時隨機抽取健康體檢者27例為對照組(C組)，男17例、女10例，年齡(42.8±11.5)歲。三組年齡、性別有可比性。

1.2 血清CR、UREA、GFR、Cys-C檢測 入院當天囑患者晚12點過后禁飲水，次日清晨6點抽外周血，采用免疫比濁法測定血清CR、UREA、GFR、Cys-C水平，儀器為德國羅氏C702全自動生化分析儀，試劑為ROCHE試劑盒配套試劑。

1.3 尿液KIM-1、NGAL及β2-MG檢測 入院當天囑患者晚12點過后禁飲水，次日清晨6點留取清潔中段尿，采用ELISA法檢測尿液中KIM-1、NGAL及β2-MG的含量，儀器為深圳雷杜生命科學股份公司AT-6000酶標儀，試劑盒均購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

2 結果

2.1 三組血清CR、UREA、GFR、Cys-C水平比較 H組、L組、C組血清CR分別為(87.10±13.24)、(79.7±18.45)、(76.85±17.47)μmol/L；血清UREA分別為(6.48±6.63)、(5.09±1.70)、(4.47±1.25)μmol/L；血清GFR分別為(94.02±25.09)、(99.90±29.06)、(98.14±14.66)μmol/L；血清Cys-C分別為(1.02±0.51)、(0.87±0.24)、(0.85±0.13)μmol/L；三組以上各指標比較，P均>0.05。

2.2 三組尿液KIM-1、NGAL、β2-MG水平比較 H組、L組、C組尿液KIM-1水平分別為3.31(0.58,20.14)、0.31(0.17,0.80)、0.69(0.33,1.86)pg/mL，H組高于L組及C組(P均<0.01)，L組與C組比較，P>0.05；尿液NGAL分別為3.78(2.70, 5.04)、3.10(1.24,4.00)、2.40(0.81,3.05)nmol/mL，H組高于L組及C組(P均<0.01)，L組與C組比較，P>0.05；尿液β2-MG分別為(1 170.31±733.33)、(1 041.85±726.20)、(1 194.00±536.58)nmol/mL，三組比較，P均>0.05。

2.3 腎結石患者血尿酸水平與尿液KIM-1、NGAL及β2-MG水平相關性 腎結石患者血尿酸水平[374.67±125.73 μmol/L]與尿液KIM-1、NGAL水平呈正相關(r分別0.559、0.216，P<0.01或<0.05)；與尿液β2-MG無相關性(r=0.136，P>0.05)。

3 討論

腎結石的形成機制復雜，受多因素影響，與很多代謝性疾病密切相關。陳星等[7]研究發(fā)現(xiàn)，HUA有促進腎結石形成的危險，該人群往往存在尿pH值異常、低尿量、低枸緣酸尿、高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿等特征，這些與腎結石的形成密切相關。有研究[8]認為，血清高尿酸水平可以通過尿酸鹽結晶機械性損傷、梗阻性腎病、炎癥因素、氧自由基損傷、腎血流動力學改變等途徑導致腎損傷，而腎損傷是腎結石形成的重要原因。腎損傷后腎小球、腎小管功能受損，腎間質結構功能改變，同時損傷灶為結石的形成提供了平臺，啟動了結石的形成過程，另外，腎小管重吸收和分泌功能受損引起了尿液微環(huán)境改變，除了增加了鹽結晶的過飽和析出，也導致了pH的改變，在電負荷作用下促進了成石物質的黏附和聚集，形成了惡性循環(huán)。HUA患者尿液pH值改變還導致尿液離子濃度改變，促進晶體聚集，同時還可以導致某些重金屬離子的濃度升高，這些重金屬持續(xù)對腎小管上皮造成毒性損傷。提示血尿酸水平可能可以作為判定腎結石患者是否出現(xiàn)腎損傷的指標。

目前用于評估腎損傷的傳統(tǒng)指標包括CR、GFR、UREA及Cys-C等。CR是機體代謝產物，測定CR濃度可以反映腎小球的濾過功能，但特異度及靈敏度均不如KIM-1。GFR是普遍用于評估腎功能的經(jīng)典指標，較精準的檢測方式之一是采用99mTc-DTPA 腎功能動態(tài)核素顯像，該方法準確性及靈敏性較高，但費用高，尚未能廣泛普及。目前臨床常用的檢測指標是CR，但靈敏性較低。UREA在腎損傷早期,由于對側腎臟的代償作用，血清中濃度可維持正常水平，當腎損傷后失代償時,濾過少于重吸收，UREA的濃度才迅速升高。Cys-C無組織特異性，性別、年齡以及炎癥狀態(tài)等因素并不會對其濃度造成影響，僅受腎小球濾過功能影響，腎損傷后血清Cys-C濃度顯著上升，可用于了解腎損傷的嚴重程度[9]。本研究結果顯示，三組血清CR、GFR、UREA及Cys-C差異無統(tǒng)計學意義，提示血清CR、GFR、UREA及Cys-C不能提示早期腎損傷，靈敏度較差。

KIM-1屬于一種跨膜蛋白，參與腎損傷的再生修復。1998 年Ichimura[10]在大鼠缺血再灌注腎損傷模型上使用表象差異分析法發(fā)現(xiàn)，在腎近曲小管上皮細胞以及CD4+T淋巴細胞上表達，當腎近曲小管損傷后大量KIM-1排入尿液，隨著腎損傷程度加重，KIM-1生成隨之增加[11]。Tu等[12]研究認為，血清KIM-1比CR在早期診斷膿毒癥急性腎損傷時有更好的效能，當KIM-1持續(xù)升高，提示預后不良。Nozaki等[13]研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測血清KIM-1水平能有效預測腎相關疾病導致的腎損傷。因此，KIM-1相比其他傳統(tǒng)的指標有較高的靈敏度以及特異度，常被用來對早期腎損傷進行診斷。本研究結果顯示，高尿酸水平結石患者尿液KIM-1水平顯著增加，說明高尿酸水平導致了腎小管上皮損傷。血尿酸水平與尿液中KIM-1表達呈正相關，提示腎結石患者腎損傷程度與血尿酸水平密切相關，隨著尿酸水平的增加，腎小管上皮損傷加重。

NGAL是在人類中性粒細胞中首次被發(fā)現(xiàn)，相對分子質量25 kDa，屬于一種脂質的運載蛋白[14]，在腎組織、腸、肝和肺組織中低表達，腎內主要是在腎小管特別是集合管以及髓袢升支粗段、近端小管中表達，當這些腎小管損傷時NGAL表達明顯升高。因NGAL也能在其他組織表達，尿液檢測比血清檢測有更好的特異性。作為一種新型的腎損傷標志物，其具有蛋白酶抗性，當合成和分泌到小管腔后不被降解或代謝，因此在尿液中比較穩(wěn)定，對腎損傷的早期診斷和評估預后有較好的價值[15]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，高尿酸水平腎結石患者尿液NGAL水平上升，血尿酸水平與尿液NGAL水平呈正相關，提示高濃度尿酸的持續(xù)影響下，腎小管尤其是近端小管、髓袢升支粗段和集合管損傷，局部NGAL反應性增加，與Zang等[16]研究結論一致。因此，監(jiān)測尿NGAL水平可預測腎結石形成的風險。

β2-MG分子量較小，由腎小球中濾過后絕大多數(shù)被腎近曲小管所重吸收，并分解成為氨基酸，因此正常尿液中β2-MG含量很少，其在體內表達較穩(wěn)定[17]。董虹等[18]研究糖尿病早期腎損傷的實驗室指標，發(fā)現(xiàn)β2-MG對腎損傷有較好的預測價值，在腎損傷早期β2-MG變化的幅度比血清CR更大，說明β2-MG靈敏度更高。腎結石患者尿β2-MG顯著增高，同時伴隨著超氧化物岐化酶、血漿內皮素、腫瘤壞死因子等表達變化，表明腎結石形成可能與腎小管功能損傷相關,該過程與氧化應激、血流動力學改變和炎癥損傷密切相關[19]。尿液β2-MG與其他傳統(tǒng)指標聯(lián)合檢測能有效提高腎結石診斷陽性率，適合早期診斷腎結石患者腎損傷程度[20]。本研究結果顯示，三組尿液中β2-MG差異無統(tǒng)計學意義，血尿酸水平與尿液β2-MG生成無明顯相關性。提示β2-MG未能早期反映高尿酸水平引起的腎損傷，與上述學者研究結果存在差異，考慮與研究對象腎結石成分多樣性密切相關，有研究發(fā)現(xiàn)草酸鈣腎結石組尿β2-MG水平均高于非草酸鈣腎結石組和對照組[21]。

綜上所述，合并HUA的腎結石患者血尿酸水平與尿液KIM-1、NGAL水平有正相關關系。血尿酸水平及腎結石患者尿液KIM-1、NGAL的變化能有效反映結石形成過程中的腎損傷情況，因此血尿酸聯(lián)合尿液KIM-1、NGAL的檢測，對評估HUA導致腎結石的風險及治療效果具有一定的應用價值。目前KIM-1、NGAL及β2-MG檢測已具備大范圍臨床應用能力，但尚缺乏明確的參考值范圍，并且不同腎結石成分可能對檢測結果造成影響，在今后的研究中，需排除干擾，并對腎結石的成分進行歸類研究。