呂珊珊，劉瓊輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

人類乳頭瘤病毒（HPV）是女性中最常見的性傳播疾病病毒［1］，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)了100多種不同的HPV基因型，約40種基因型可感染生殖器區(qū)域［2］。大多數(shù)HPV感染為無癥狀感染。根據(jù)HPV的致病性，可分成低危型如HPV11型，主要誘發(fā)外生殖器疣。高危型如（HPV16型及HPV18型），與子宮頸癌和宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN）的發(fā)展密切相關。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)存在的高危型HPV感染是子宮頸癌和癌前病變的重要風險因素［3］。最近，有學者提出HPV感染與不孕有相關性，HPV感染可能導致不孕。據(jù)報道不孕癥患者HPV感染率為17.90%［4］。研究表明，HPV感染與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生密切相關［5］。同時，在分娩過程中可能發(fā)生母嬰垂直感染，引起新生兒先天性尖銳濕疣。

1 HPV特點

HPV是一種直徑約55nm的二十面體、圓形、雙鏈DNA病毒［6］。主要侵襲皮膚和黏膜組織的上皮細胞［7］。由于HPVDNA限制性內(nèi)切酶具有差別較大的圖譜，核殼蛋白質(zhì)也同時相差比較大的抗原，因而HPV具有多個分型。目前，已發(fā)現(xiàn)100多種HPV亞型，約40種亞型可侵犯生殖器區(qū)域［8］。根據(jù)HPV致病效力分類，分高危型（16、18、31、33、52、56、58型等）和低危型（6及11型等）。持續(xù)性高危型HPV感染可使病毒癌蛋白E6和E7啟動、激活細胞周期、抑制細胞凋亡，進而轉(zhuǎn)錄復制病毒。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HPV16 E6蛋白和hTERT蛋白的高表達可能在子宮頸癌及癌前病變的發(fā)生發(fā)展中有重要影響［9］。還有學者對子宮頸HPV感染亞型進行了分析，發(fā)現(xiàn)HPV陽性率為25.0%［10］。感染最多的3個亞型分別是HPV16（25.65%）、HPV52（15.68%）、HPV58（13.5%）。有人通過臨床4000例研究發(fā)現(xiàn)，HPV-16是目前中國西南地區(qū)最常見的致癌HPV型別［11］。

2 病因病機

宮頸HPV感染屬中醫(yī)“帶下”、“五色帶”、“惡瘡”、“崩漏”等范疇?！度数S直指方論》記載“下部……穢液常流，謂之帶下”?！肚Ы鸱健吩弧奥┫拢喟浊嗪凇保ň砣?。此五色帶下為宮頸癌的重要特征?！杜谱C治約旨》云“若外感六淫，內(nèi)傷七情……致帶脈縱弛，不能約束諸脈經(jīng)”。濕熱疫毒，食納失調(diào)，房勞太甚，或思慮太過，情志不暢，淋雨涉水等病因可發(fā)病?！陡登嘀髋啤酚涊d“夫帶下俱是濕癥”，提出病機。先天腎精不足，影響后天脾陽不振。濕熱邪毒侵襲機體，正氣不足抗邪，濕邪不得外出，郁久成毒。

3 西藥治療

治療藥物主要包括：①免疫調(diào)節(jié)劑：常用的主要為人重組干擾素，干擾素能夠?qū)C體免疫功能進行調(diào)控，抑制病毒RNA復制，減輕組織水腫，減少組織滲出，可以誘導體內(nèi)源性干擾素的生成，有學者通過實驗發(fā)現(xiàn)干擾素具有抗人乳頭狀瘤病毒活性，能迅速抑制HPV轉(zhuǎn)錄。賈平［12］將100例HPV陽性患者分為兩組，觀察組用干擾素治療，總有效率明顯高于對照組。臨床上于術(shù)后或物理治療后用藥物輔助治療，效果優(yōu)于單用藥物治療。如劉佳等［13］將102例宮頸HPV感染患者分為兩組，聯(lián)合組53例用干擾素a2b凝膠輔助LEEP，對照組49例單用LEEP，總有效率聯(lián)合組98.1%、對照組83.7%。②HPV疫苗：2017年WHO建議將HPV疫苗接種納入國家免疫規(guī)劃，建議女性在性生活前接種疫苗［14］。目前市場上有3種可以接種的預防性疫苗。分別為2價（防治HPV16及18型病毒）、4價（防治HPV16型、18型、6型及11型）、9價（防治HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型），預防性疫苗靶向HPVL1衣殼蛋白。通過基因重組技術(shù)，整合成HPV型別特異樣病毒顆粒（VLP）通過VLP刺激機體產(chǎn)生高滴度、高親和力的L1多克隆中和抗體，當抗體濃度達到一定時，可以特異性免疫識別HPV病毒并與其結(jié)合，發(fā)揮中和作用并且清除病毒。然而，缺點是疫苗不會阻止所有可導致宮頸癌的HPV型別，即使接種疫苗，也需要定期行子宮頸防癌篩查。治療性疫苗主要通過激活HP4 E6或E7基因蛋白，激活CD4+T和CD8+T淋巴細胞來激活HPV及其感染的細胞。目前主要治療性疫苗種類包括核酸疫苗，多肽疫苗，細菌疫苗，病毒載體疫苗，腫瘤細胞疫苗等［15］。

4 物理治療

利用物理療法去除已經(jīng)感染病變的組織，具有定位準確，靶向性較高的優(yōu)點。①聚焦超聲：牟燕等［16］將465例慢性宮頸炎伴有高危型HPV感染的患者分組，分別用聚焦超聲、干擾素陰道納藥治療。6個月總有效率聚焦超聲組（91.01%）明顯高于干擾素組（75.00%）。聚焦超聲原理主要是采用超聲波的方向性、滲透性等作用透過病變表層聚焦于一定深度部位，使得靶區(qū)組織變性，從而達到破壞病毒的目的。②激光：激光局部作用于病變，通過熱效應，光化學和壓力使病變凝結(jié)、燒焦和蒸發(fā)。缺點主要是當病變組織較深時的療效欠佳，病灶較小、肉眼看不到處療效也較差。③微波：通過電磁波照射病變組織，產(chǎn)生熱能，破壞HPV寄存的組織，從而達到清除病灶的作用。郭穎等［17］臨床觀察發(fā)現(xiàn)微波治療宮頸HPV亞臨床感染不但能清除病毒且可以縮短清除時間。

5 手術(shù)治療

適用于宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅱ～Ⅲ的患者，作用于子宮頸局部病灶區(qū)域。圓錐形切割包括冷刀錐切術(shù)、激光錐切術(shù)、LEEP錐切術(shù)等，子宮頸環(huán)電切術(shù)（LEEP），多用LEEP。劉婷等［18］治療98例，可以快速改善癥狀，不足之處是病毒可能持續(xù)呈陽性，宮頸病變可復發(fā)，不能徹底治療。同時，對于有生育要求的女性，不良妊娠風險會增加。王琦等［19］追蹤發(fā)現(xiàn)錐形切口長度的增加可能會降低足月產(chǎn)量并增加早產(chǎn)風險。

6 中醫(yī)治療

研究發(fā)現(xiàn)，免疫防御系統(tǒng)受損和免疫監(jiān)視功能可導致HPV感染［20］。中藥可改善宮頸局部免疫微環(huán)境和抗病毒，從而預防HPV感染。

內(nèi)治法。趙涵［21］將135例患者分為兩組，兩組均予以干擾素2b陰道給藥治療，中藥組加用七福正膠囊治療。結(jié)果中藥組總有效率和HPV陰轉(zhuǎn)率均高于干擾素組。胡國華總結(jié)肝脾腎三臟虛損，邪毒侵襲為該病致病機理，因此，以補益劑扶正氣，加用祛邪藥物，從而阻止疾病變化和發(fā)展［22］。郭海彬等［23］用益氣健脾、活血逐瘀法，自制益氣化濕解毒湯加用辛復寧，治療慢性宮頸炎和HPV感染87例，陰性率為81.6%。

外治法。外治的臨床應用主要包括陰道納藥中藥栓劑、中藥涂層宮頸表面、中藥灌洗、中藥灌洗和涂抹給藥［24］，許多學者通過臨床試驗觀察保復康栓劑和干擾素栓劑治療宮頸HPV感染的療效，保婦康栓劑的效果優(yōu)于干擾素栓劑，可抑制HPV-DNA復制，提高陰轉(zhuǎn)率［25-27］。

內(nèi)外合治法。杜麗華［28］將100例患者分為兩組各50例，對照組用重組人干擾素a2b陰道泡騰膠囊治療，實驗組口服中藥（魚腥草、大青葉、白花蛇舌草、半邊蓮、薏苡仁、黃柏、紫草、黃芪、白術(shù)、川芎、牛膝、甘草）和中藥灌洗坐?。ㄍ淋蜍摺Ⅷf膽子、白牡丹、艾葉、薄荷），效果較好。

7 中西醫(yī)結(jié)合治療

秦梅等［29］將宮頸HPV感染245例分為3組，均行LEEP術(shù)，術(shù)后A組不做處理，B組用人干擾素栓，C組用保婦康栓，結(jié)果LEEP聯(lián)合保婦康栓劑的效果優(yōu)于LEEP聯(lián)合人干擾素栓劑，且安全性高。曹玲君［30］將90例CINⅢ類患者分為兩組，治療組48例用復方沙棘籽油栓聯(lián)合LEEP治療，對照組42例僅用LEEP治療。結(jié)果總有效率治療組85.42%，對照組64.29%。

8 小 結(jié)

宮頸HPV感染的治療西醫(yī)主要用藥物、聚焦超聲、手術(shù)治療。盡管目前有諸多治療方式，然而治療禁忌癥較多，易復發(fā)、不良反應較多。因而，需要針對不同患者制定合適的治療方案。中西醫(yī)結(jié)合治療宮頸疾病具有廣闊的發(fā)展空間，有待于去探索。