張 廣，吳國(guó)慶

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，江西 南昌 330004；2.江西省中醫(yī)院腎病科，江西 南昌 330006）

腎病綜合征（Nephrotic Syndrome，NS）是因多種腎臟病理?yè)p害引起的一組臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為低蛋白血癥（≤30g/L）、大量蛋白尿（≥3.5g/d）、高脂血癥及高度水腫［1］。原發(fā)性腎病綜征（Primary Nephrotic Syndrome，PNS）是NS中的一種，其中低蛋白血癥和大量蛋白尿是診斷的必要條件，無(wú)論是微小病變型腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病還是系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，臨床上都可采用腎穿刺明確其病理類(lèi)型，從而排除繼發(fā)性腎病綜征，如糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、腎淀粉樣變性、腫瘤性腎病等［2］。西醫(yī)治療主要采用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類(lèi)、免疫抑制劑、利尿劑、人血白蛋白及臥床休息、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等治療。而新制鯉魚(yú)湯不僅用于提升血漿白蛋白、改善水腫，還可提高患者免疫力，并且廉價(jià)安全無(wú)明顯毒副作用。

鯉魚(yú)湯用治水腫最早出現(xiàn)在唐代孫思邈所著《備急千金方》謂：“治久水腹肚如大鼓者方，鯉魚(yú)長(zhǎng)一尺五寸，以尿漬令沒(méi)一宿，平旦以木從口中貫至尾，微火至令微熟，去皮，宿勿食，空腹頓服之，不能者分再服，勿與鹽?！保?］后在《醫(yī)方類(lèi)聚》、《外臺(tái)秘要》、《太平圣惠方》、《醫(yī)心方》、《圣濟(jì)總錄》中也有論述，方雖略有不同，不過(guò)都主要用于胸水、腹水及全身皮下水腫。而新制鯉魚(yú)湯則是集各家所長(zhǎng)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)所制定用于治療原發(fā)性腎病綜合征低蛋白血癥、水腫有顯著療效。

1 病案舉例

楚某，男，65歲。因反復(fù)雙下肢水腫6年余，再發(fā)伴神疲乏力半月余，至江西省中醫(yī)院住院治療，入院癥見(jiàn)雙下肢水腫，按之凹陷，腰酸、神疲乏力，偶有頭暈、無(wú)頭痛，口干，無(wú)咳嗽、咳痰、無(wú)胸悶，食納可，夜寐安，大便平，小便尿量少，24h尿量約800mL，尿中可見(jiàn)泡沫，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。查體示血壓156/94mmHg，雙側(cè)輸尿管行程無(wú)壓痛，雙側(cè)肋脊點(diǎn)無(wú)壓痛，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢水腫。輔助檢查示白蛋白19.8g/L，總膽固醇8.8mmol/L。尿蛋白定量10.6g/d。尿常規(guī)示尿蛋白（+++），隱血（+）。胸部攝片示肺紋理粗亂。上腹部彩超、泌尿系彩超示肝囊腫、右腎囊腫，前列腺增生并局部鈣化，膽、脾、胰、左腎、雙輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)61%，左房稍大，二尖瓣微量反流，左室舒張功能減低，主動(dòng)脈彈性減低。未行腎穿刺，未使用激素、細(xì)胞毒類(lèi)及免疫抑制劑等治療。入院后臥床休息，防感染，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，監(jiān)測(cè)血壓，予以補(bǔ)充血漿蛋白（人血白蛋白）、抗凝（低分子肝素鈣）、降尿蛋白（纈沙坦）、控制血壓（硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾片）、調(diào)脂（阿托伐他汀鈣片）、利尿（托拉塞米）等對(duì)癥基礎(chǔ)治療。中醫(yī)予以清熱解毒、利水消腫（黃葵膠囊）、補(bǔ)肺腎、益精氣（百令膠囊）及健脾利水。方以新制鯉魚(yú)湯加減。藥用黃芪60g，赤小豆120g，貓須草60g，玉米須60g，鯉魚(yú)肉250g。15劑，諸藥包入紗布中與魚(yú)肉一起放入鍋中，放少許蔥、姜、鹽，大火煮開(kāi)，改小火熬煮至魚(yú)肉爛，多吃肉，少喝湯，每2日1劑，每晚服用。治療前3天，予以人血白蛋白提升血漿白蛋白，后復(fù)查白蛋白24.8g/L，水腫癥狀暫無(wú)明顯改善，停用白蛋白，繼續(xù)予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療及中藥治療。1周后雙下肢皮膚開(kāi)始起皺褶，水腫癥狀改善，查白蛋白30.2g/L。24小時(shí)尿量1400mL，尿蛋白4.3g/d。停托拉塞米，余繼續(xù)西醫(yī)治療。2周后，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，偶有乏力，雙下肢輕度水腫，按之輕微凹陷，查白蛋白29.8g/L。24h尿量1500mL，尿蛋白5.6g/d。尿常規(guī)示尿蛋白（++），隱血弱陽(yáng)性。出院囑繼續(xù)服新制鯉魚(yú)湯1個(gè)月，雙下肢無(wú)明顯浮腫，門(mén)診復(fù)查示白蛋白32.6g/L。

2 討 論

目前治療原發(fā)性腎病綜合征首選仍為糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)效的抗炎作用，可使炎癥因子迅速滲出，從而改善腎臟炎癥，也可穩(wěn)定控制溶酶體膜，防止纖維蛋白沉著，達(dá)到控制蛋白尿的作用。但是糖皮質(zhì)激素副作用大，例如加重水腫、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、滿月臉、水牛背、肌肉萎縮、胃出血、免疫力低下等［4］。新制鯉魚(yú)湯可以穩(wěn)定提高血漿白蛋白水平，改善水腫癥狀，優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn)：第一，價(jià)格較人血白蛋白便宜；第二，無(wú)明顯毒副作用；第三，其服用過(guò)程較西藥更易接受，患者依從性較高。

研究發(fā)現(xiàn)，治療PNS低蛋白血癥中使用不同的鯉魚(yú)湯都可取得一定的療效。鯉魚(yú)湯中君藥為鯉魚(yú)，并可針對(duì)不同的證型加減藥味形成新型鯉魚(yú)湯，進(jìn)一步提高治療PNS低蛋白血癥的臨床效果。