時(shí) 樂，吳祝平，孫玲玲，單兆偉（指導(dǎo)）

（1.江蘇省儀征市中醫(yī)院，江蘇 儀征 211400；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

單兆偉教授為首批全國(guó)名中醫(yī)，第四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，現(xiàn)將單教授應(yīng)用啟膈散的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

啟膈散出自清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟?噎》，組成為沙參、丹參、茯苓、川貝母、郁金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠。主要用于治療由于抑郁日久，氣結(jié)津枯而致咽下梗塞，食入即吐或朝食暮吐，胃脘脹痛，舌絳少津，大便干結(jié)者。程氏曰：“噎膈，燥癥也，宜潤(rùn)……凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字。槁在上脘者，水飲可行，食物難入。槁在下脘者，食雖可入，久而復(fù)出……是以大、小半夏湯，在噎膈門為禁劑?！北痉接蒙硡⑶逦笣?rùn)燥而不膩，川貝母解郁化痰而不燥，茯苓健脾和中以杜生痰之源，郁金開郁散結(jié)、清氣化痰，丹參養(yǎng)血活血，砂仁殼功同砂仁而更為平和、善行氣調(diào)中、和胃醒脾，杵頭糠化濁和胃降逆，荷葉蒂宣通胃氣，健脾清熱，化濕和胃。全方氣血同調(diào)、潤(rùn)燥相宜，具潤(rùn)燥解郁、化痰降逆之功。《醫(yī)學(xué)心悟》云：“虛者，加人參；若兼蟲積，加胡連、蕪荑，甚則用河間雄黃散吐之；若兼血積，加桃仁、紅花，或另以生韭汁飲之；若兼痰積，加廣橘紅；若兼食積加萊菔子、麥芽、山楂?！比诫m為噎膈所設(shè)，而噎膈之癥現(xiàn)今大多為食管癌、賁門癌、胃癌等，古時(shí)列入“風(fēng)癆臌膈”之四大難治之癥，正如陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》所云：“膈者，阻隔不通，不能納谷之謂也，又謂之隔食，病在胸膈之間也，上焦出胃上口主納，中熱并胃中主腐化，下焦別回腸主濟(jì)泌。此癥三焦失職，百無一生?！北痉剿幬毒?jiǎn)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨床凡辨證屬津虧氣郁痰阻之上焦病證者均可應(yīng)用，不必囿于“啟膈”二字。常用于治療慢性咽炎（梅核氣）、反流性食管炎、賁門失弛緩癥、膈肌痙攣等良性、功能性疾患，收效甚佳。

1 慢性咽炎

蔡某，女，52歲。癥見咽中不適，如有物阻，咯之不出，咽之不下，飲食無礙，口咽干燥，心煩易怒，動(dòng)輒汗出，夜寐不安，大便偏干，舌苔少，脈細(xì)數(shù)，經(jīng)盡之年，形體偏瘦，病起于3年前，緣于工作不順，情緒不佳所致。前醫(yī)每予疏肝、理氣、化痰之半夏厚樸湯、柴胡疏肝散、逍遙丸等方治療，效不佳，情緒低落，納谷不香，體重日見下降，又恐患癌。診見愁眉苦臉，郁郁寡歡，先囑予食道鋇透檢查，后經(jīng)電子胃鏡檢查，結(jié)果均未見異常。遂循循善誘，耐心解釋，使患者解除疑慮，樹立信心，經(jīng)說明勸導(dǎo)，心情轉(zhuǎn)佳。詳細(xì)分析病情，患者年過七七，肝腎已虧，經(jīng)云“年四十而陰氣自半”，復(fù)加情緒不暢，肝氣失于疏泄，津液凝而成痰，久則化火傷陰，終成氣郁痰結(jié)津虧之候。啟膈散原方滋養(yǎng)之力尚嫌不足，故增損出入。北沙參15g，麥冬10g，枸杞子15g，當(dāng)歸10g，丹參15g，郁金10g，桔梗5g，瓜蔞皮15g，茯苓12g，茯神12g，川貝末3g（沖服），姜半夏6g，甘草5g，荷葉蒂2枚，杵頭糠15g。服藥1周，病去其半，心情轉(zhuǎn)暢，信心大增。再以原方調(diào)治半月而痊。后囑每日用麥冬、石斛、枸杞子、木蝴蝶泡茶飲，鞏固療效，隨訪半年未作。

按：患者情緒怫郁日久，適值更年之期，沖任之脈虧虛，陰虛體質(zhì)，故治療當(dāng)濡潤(rùn)養(yǎng)陰，解郁化痰。加枸杞子滋養(yǎng)肝腎、以治其本，當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝、辛潤(rùn)而通，麥冬、半夏潤(rùn)燥相宜、降氣化痰，桔梗、甘草利咽，瓜蔞皮輕清以化胸膈之痰，茯神寧心安神，去砂仁殼之辛溫。

2 賁門失弛緩癥

張某，男，47歲。訴反復(fù)發(fā)作性進(jìn)食困難，胸骨后疼痛年余。起初咽下困難間隙出現(xiàn)，時(shí)輕時(shí)重，未予重視，其后進(jìn)食過快或刺激性食物后或情緒不暢時(shí)易發(fā)，伴有胸骨后疼痛，甚則惡心嘔吐，半年后到江蘇省人民醫(yī)院診為賁門失弛緩癥。予硝酸甘油、心痛定、654-2等治療，病情仍反復(fù)發(fā)作，思想包袱很重。形體消瘦，嘆息不止，吞咽困難，進(jìn)食遲緩，胸脘不適，痞悶隱痛，時(shí)輕時(shí)重，口干而苦，舌苔薄黃而少，脈細(xì)弦。胃之陰津耗損氣機(jī)升降失常，氣郁、痰結(jié)、血瘀阻于食管胃口。用啟膈散化裁。沙參15g，麥冬15g，石斛15g，白芍15g，丹參15g，郁金10g，姜半夏6g，茯苓15g，荷葉蒂2枚，杵頭糠15g，鉤藤15g，僵蠶10g，黃芩10g，炙甘草6g。囑怡情悅志，忌生冷、辛辣、煙酒等。服藥5劑后吞咽困難明顯減輕，嘔吐次數(shù)亦少。上方白芍、鉤藤增至30g，繼續(xù)治療2個(gè)月痊愈。

按：食管賁門失弛緩癥乃因食管賁門括約肌不能正常松弛所致，屬中醫(yī)“痙”、“風(fēng)”范疇。治當(dāng)在養(yǎng)陰理氣、化痰散結(jié)、調(diào)理升降的基礎(chǔ)上再加用白芍、甘草酸甘化陰、緩解痙攣，鉤藤、僵蠶熄風(fēng)鎮(zhèn)痙化痰，姜半夏降逆止嘔化痰，黃芩以清肝火。

3 手術(shù)后膈肌痙攣

夏某，男，46歲。因十二指腸球部潰瘍反復(fù)出血行胃次全切除術(shù)，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)呃逆，喉間呃聲連連，飲水亦作，口干舌燥，夜不能寐，大便干結(jié)，舌苔花剝，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)偏數(shù)。治以養(yǎng)陰生津，和胃止呃。用啟膈散化裁。藥用沙參15g，麥冬15g，郁金10g，丹參15g，大貝母10g，荷葉15g，枳殼10g，紫蘇葉6g，黃連2g，刀豆殼30g，姜竹茹12g，姜半夏6g。服藥6劑，呃逆即止。又以原方調(diào)治1周，未復(fù)發(fā)。

按：手術(shù)后膈肌痙攣屬中醫(yī)“呃逆”范疇。膈居肺胃之間，膈間氣機(jī)不暢，胃氣上逆，上沖咽喉而成呃逆。胃手術(shù)后內(nèi)臟受損、出血等因素致津液虧耗，氣滯血瘀，運(yùn)化輸布失常，痰氣交阻，乘襲肺胃，膈間氣機(jī)不利，胃失和降，上逆動(dòng)膈，始成呃逆。病機(jī)為津液虧耗，胃氣上逆。啟膈散方中沙參、麥冬、貝母增液生津潤(rùn)燥化痰，丹參、郁金行瘀散結(jié)、利氣開郁，荷葉、刀豆殼升降氣機(jī)，蘇葉、黃連和胃降逆，姜竹茹、姜半夏降逆止呃化痰。諸藥合用，邪去正安，升降復(fù)常，呃逆自平。