熊 霖，文仲渝，余 瑜，鄭 珊，劉 毅

（1.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校中醫(yī)學(xué)院，重慶 401331；2.重慶市中醫(yī)院兒科，重慶 400021；3.重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院兒科，重慶 401420）

鼻淵是因外邪侵襲，臟腑失調(diào)或臟腑虛損所致的以鼻流濁涕、量多不止為特征的鼻病。常伴有頭痛、鼻塞、嗅覺減退等癥狀。若反復(fù)發(fā)作，病程較長，常影響生長發(fā)育及身心健康。文仲渝主任醫(yī)師系全國第五批、第六批師帶徒指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師，重慶市名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床工作40余載，具有深厚的理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將文師辨證論治小兒鼻淵的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

小兒鼻淵與小兒生理病理特點(diǎn)關(guān)系密切，重慶地區(qū)小兒鼻淵還與重慶的地理環(huán)境、氣候特點(diǎn)密不可分。

與肺有關(guān)。小兒為稚陰稚陽之體，藩籬疏薄，皮毛不固，加之小兒肺常不足，肺臟嬌嫩，寒溫不知自調(diào)，若家長照護(hù)不周，起居不慎，則易被外邪所侵，一年四季均可致病。春季小兒陽氣初生，寒氣未去，若照顧不周，外邪易從口鼻而入，內(nèi)犯于肺，郁而化熱，循經(jīng)上炎，灼傷鼻竇而致病；夏季氣候炎熱，若空調(diào)納涼、過食冰冷或游泳后外邪易從皮毛或口鼻而入犯肺致病，同時由于重慶地處兩江交匯，群山環(huán)繞，霧大雨多，空氣潮濕，外濕較甚，易致暑熱夾濕犯肺；秋季多燥邪，而燥易傷肺；冬季氣候寒冷，小兒衣著較多，但其活動量大，易汗出感受風(fēng)寒之邪而致病。外感六淫邪氣后，多從口鼻而入，鼻為肺之門戶，加之小兒鼻竅狹窄，黏膜嬌嫩，更易受病。又小兒為“純陽”之體，感邪之后，邪氣易從熱而化，肺熱循經(jīng)上炎，灼傷鼻竇而致鼻淵。正如《醫(yī)碥·傷風(fēng)寒》所說“蓋鼻淵屬風(fēng)熱入腦，熱氣涌涕傷鼻”。《類證治裁·鼻口癥》曰“有腦漏成鼻淵者，由風(fēng)寒入腦，郁久化熱”。若小兒正氣虧虛，肺氣不足，清肅失司，則邪毒易于滯留，上結(jié)鼻竅而致病。

與脾有關(guān)。小兒脾常不足，運(yùn)化力弱，又小兒乳食不知自節(jié)，若進(jìn)食過量，或過食肥甘厚味、煎炸甜膩生冷之品，均可傷及脾胃，致脾失健運(yùn)則濕濁內(nèi)生，加之重慶地區(qū)外濕較甚，內(nèi)外之濕夾雜，郁而化熱，濕熱邪毒循經(jīng)上蒸，停聚鼻竅而致鼻淵。正如《景岳全書·卷二十七》言：“此病多由酒醴肥甘，或久用熱物，或火由寒郁，以至濕熱上熏，津汁溶溢而下，離經(jīng)腐敗。”此外，脾胃虛弱，脾虛失運(yùn)，氣血精微生化不足，清陽不升，鼻竅失于氣血之養(yǎng)，致邪毒久羈，病程纏綿不愈?！夺t(yī)學(xué)摘粹·雜證要法·七竅病類》言：“如中氣不運(yùn)，肺金壅滿，即不感風(fēng)寒，而濁涕時下者，此即鼻淵之謂也。而究其本原，總由土濕胃逆，濁氣填塞于上，肺是以無降路矣?！?/p>

與肝膽有關(guān)。小兒肝常有余，若情志不遂，肝膽失于疏泄，氣郁化火，木火刑金，夾濕夾熱循經(jīng)上犯于鼻，亦可循經(jīng)氣移熱于腦，而下犯鼻竅?！端貑枴庳收摗氛f：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也?！?/p>

2 治法方藥

以疏風(fēng)宣肺通竅為基本治法。自擬疏風(fēng)宣肺通竅方為基礎(chǔ)方。疏風(fēng)宣肺通竅方藥用麻黃、杏仁、細(xì)辛、白芷、蒼耳子、辛夷花、銀花、連翹、桑葉、菊花、黃芩、蟬蛻、僵蠶、甘草。方中麻黃解表宣肺，杏仁降利肺氣，細(xì)辛、白芷、蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅，銀花、連翹清熱解毒，桑葉甘苦性涼、疏散上焦風(fēng)熱、清宣肺熱，菊花清散上焦風(fēng)熱，黃芩清上焦之火熱；蟬蛻、僵蠶散風(fēng)除熱。諸藥合用，共奏疏風(fēng)宣肺通竅之功。

頭痛，鼻涕多而黃濁加羌活、藁本、皂角刺，兼咳嗽痰多加法夏、浙貝，風(fēng)熱之邪甚加大青葉、防風(fēng)，肺熱甚加地骨皮、知母，膽經(jīng)郁熱甚加龍膽草、梔子、柴胡，脾胃濕熱重加黃連、石膏、石菖蒲，兼肺脾氣虛加南北沙參。

3 病案舉例

患兒，男，6歲3月，2018年6月22日初診。半年前因涼后出現(xiàn)鼻阻、流膿涕，曾在外院診斷為鼻竇炎，治療后癥狀稍有緩解，但每遇天氣變化反復(fù)?，F(xiàn)晨起時有流涕、膿涕為主，自覺鼻涕倒流，鼻阻，稍噴嚏，咳嗽，咯出少許黃痰，無發(fā)熱、吐瀉。入睡困難，偶打鼾，大便日1次，稍干，汗多，舌淡苔薄白，脈數(shù)。中醫(yī)診斷為鼻淵，證屬肺經(jīng)風(fēng)熱。治以疏風(fēng)清熱，宣肺通竅。藥用麻黃5g，杏仁10g，細(xì)辛3g，白芷10g，羌活6g，金銀花10g，連翹10g，桑葉10g，菊花10g，蒼耳子10g，辛夷花10g，蟬蛻8g，僵蠶8g，黃芩8g，知母6g，法半夏8g，川芎6g，皂角刺12g，地骨皮10g，甘草5g。中藥配方顆粒，7劑，日1劑，開水沖分早中晚3次溫服。二診，鼻阻及流涕癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有鼻阻，幾乎不流鼻涕，偶有咳嗽，少痰，舌淡苔薄白，脈數(shù)。繼續(xù)治以疏風(fēng)宣肺通竅，兼益氣養(yǎng)陰。在疏風(fēng)宣肺方基礎(chǔ)上加南、北沙參各15g，中藥配方顆粒，7劑，日1劑，開水沖分早中晚3次溫服，隨訪1個月無復(fù)發(fā)。

按：患兒每因天氣變化受涼后出現(xiàn)鼻阻、鼻流濁涕。乃感受外邪，肺失宣降所致。小兒為“純陽”之體，感邪后，易化熱化火，致肺經(jīng)熱盛。又患病日久，肺之氣陰不足，清肅失司，則邪毒易于滯留，因此病程較長，反復(fù)發(fā)作。治療以疏風(fēng)清熱、宣肺通竅為主，兼益氣養(yǎng)陰。初診在基礎(chǔ)方上加法夏以燥濕化痰，皂角刺、川芎行氣活血排膿，地骨皮養(yǎng)陰清肺。二診時諸癥明顯改善，故繼續(xù)以基礎(chǔ)方疏風(fēng)宣肺通竅，加南、北沙參益氣養(yǎng)陰。