程東瑞

中國人群慢性腎臟病發(fā)生率高達10.8%，據(jù)統(tǒng)計每年進入終末期腎病(ESRD)的人數(shù)達到100萬。因為腎移植有更好的療效、更高的生活質(zhì)量、更合乎生理而成為ESRD患者首選治療方法。

但器官短缺仍是制約腎移植的關(guān)鍵。2011年，我國開始大力推廣心臟死亡器官捐獻(DCD)并獲得全社會的支持，成績斐然。2017年，捐獻數(shù)量和移植數(shù)量均達歷史新高。但即便如此仍只能解決1%ESRD患者的腎移植需求。如何充分利用捐獻腎臟，尤其是邊緣供腎，如何準確評估這類供腎質(zhì)量，提高器官利用率是我們移植醫(yī)生必須面對的問題。

對于供腎質(zhì)量評估，國外學(xué)者建立了如供腎風(fēng)險指數(shù)(KDRI)和供腎檔案指數(shù)(KDPI)等評分體系，通過對一系列因素如體重、年齡、低血壓及熱缺血時間等進行評估，評估移植后器官功能恢復(fù)風(fēng)險大小。并按照風(fēng)險度將供體分為標準供體(SCD)或者邊緣供體(ECD)。利用這些評估體系，把控危險因素我們能對供體情況快速評估，但評估體系只是評估風(fēng)險大小，并不等同于腎臟質(zhì)量，尤其是對ECD供腎質(zhì)量存在低估的可能性。例如同為高齡供者，不同個體往往差異巨大。因此在利用評估體系進行評分的同時還需要借助供腎病理，給我們提供更多的信息，有利于對供腎質(zhì)量評估更加精準。

供腎病理在把控供腎質(zhì)量中占據(jù)非常重要的地位，尤其是在ECD供腎的評估中有著不可替代的作用。前文所述的一些危險因素如年齡、高血壓/糖尿病史等僅僅表明可能會對腎臟產(chǎn)生影響，但具體損傷的程度必須借助病理才能明確。畢竟針對同一因素不同個體之間差異巨大。同時對于出現(xiàn)急性腎損傷的供者，通過活檢可以了解腎臟急性病變的程度，是否有恢復(fù)可能。對于單純急性病變?nèi)鐭o廣泛的微血栓及腎皮質(zhì)壞死，那么移植后成功的概率較高。通過供腎活檢病理對邊緣供腎進行精準評估，可明顯增加邊緣供腎的利用率。國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心曾有獲取時血清肌酐(SCr)700 μmol/L的供腎，通過供腎病理明確腎臟為單純急性損傷，無慢性化病變，果斷利用，受者在術(shù)后21d開始尿量增多，SCr恢復(fù)正常。而另一例為獲取后發(fā)現(xiàn)腎臟表面色澤發(fā)黑，異于常見獲的腎臟。灌注液體流速正常，供腎病理明確為肌紅蛋白沉積所致，腎臟無慢性損傷和廣泛血栓形成，因此加以利用也獲得了良好的效果。還有對于糖尿病腎病的供腎通過活檢了解腎臟損傷程度輕，加以利用后長期效果也良好。如果沒有供腎活檢病理的支持，此種邊緣供腎很難下定決心利用。

評估供腎質(zhì)量需要對供者情況全面掌握。供體死亡原因需明確，死亡原因不明的供者利用共腎臟一定要慎重。由于供者存在ICU搶救經(jīng)歷，供者是否存在感染成為評估的重要環(huán)節(jié)。關(guān)注供者體溫，炎癥指標變化以及積極行血培養(yǎng)檢測是評估的重要手段。我們的經(jīng)驗是獲取前3～5d內(nèi)供者體溫正常范圍，炎癥指標穩(wěn)定，血培養(yǎng)陰性結(jié)果，那么利用這類腎臟感染的風(fēng)險較低。如果供者持續(xù)發(fā)熱應(yīng)積極調(diào)整抗生素方案，查找病原體，等體溫控制后再獲取，安全性更高。獲取前血培養(yǎng)陽性是使用供腎的禁忌癥，但是如果積極抗感染治療，供者體溫正常，復(fù)查血培養(yǎng)陰性此類供腎仍可考慮使用。另一方面應(yīng)重視供腎獲取后的處理，我們對灌注液、引流液、血尿術(shù)后都常規(guī)培養(yǎng)，提高陽性發(fā)生率。同時修腎前利用無菌生理鹽水對供腎進行沖洗可以減少感染概率和風(fēng)險。

供者在ICU救治過程中常因低血壓、低血容量或者藥物性因素導(dǎo)致腎功能損傷、少尿，這對于評估供腎質(zhì)量也提出了很大挑戰(zhàn)。低血壓的影響很重要，如果收縮壓長時間低于60 mmHg而不糾正，會對供腎產(chǎn)生不可逆損傷。同樣熱缺血時間過長也會導(dǎo)致不可逆損傷，超過30 min者應(yīng)謹慎利用。

要重視利用新技術(shù)評估供腎質(zhì)量，例如低溫機械灌注技術(shù)(Lifeport)不僅可以延長腎臟保存時間，同時灌注參數(shù)體現(xiàn)腎臟微循環(huán)狀態(tài)，反映腎臟整體質(zhì)量。研究表明阻力指數(shù)(RI)>0.6，灌注流量<50 ml/min的腎臟微循環(huán)不佳，建議舍去。而RI<0.4，灌注流量>80 ml/min的腎臟屬于可以使用的范圍。Lifeport保存腎臟可以清除殘存血栓、降低灌注阻力、疏通腎微循環(huán)，從而起到對于供腎修復(fù)作用。而灌注后參數(shù)好轉(zhuǎn)也是腎臟可以利用的標志。

供腎質(zhì)量評估需要綜合各方面因素做出判斷，年齡、體重、伴隨疾病等只是危險因素，并不能等同于供腎質(zhì)量。即便供腎病理也要和其他指標結(jié)合起來綜合判斷，因為供腎標本取材的不均一性，病理反映腎臟實際情況的時候存在偏差。

最后應(yīng)強調(diào)，對于ECD供腎的使用一定需要考慮受者因素。選擇HLA匹配度良好、心肺功能良好及低體重的受者有利于在術(shù)后減少排斥反應(yīng)、心力衰竭等并發(fā)癥風(fēng)險，為移植腎功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。