明 敏, 袁江峰

(湖北省陽(yáng)新縣人民醫(yī)院 眼科, 湖北 黃石, 435200)

淚道阻塞是一種常見(jiàn)的眼科疾病，由于眼睛結(jié)構(gòu)復(fù)雜且易受傷害，故治療前應(yīng)準(zhǔn)確知道淚道阻塞的位置與淚囊大小[1-2]。治療淚道阻塞一般采用探通置管、阻塞切開(kāi)等方法，但這些方法易使眼睛受到傷害，所以需要一種更加精確、安全的檢查方法。本研究采用磁共振水成像(MRH)技術(shù)檢查正常健康者與淚道阻塞者的影像表現(xiàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年8月—2018年8月在本院就診的33例(58側(cè)淚道)淚道阻塞患者作為淚道阻塞組，男13例(20側(cè)淚道)，女20例(38側(cè)淚道)，年齡18～61歲，經(jīng)淚道沖洗法檢查確認(rèn)癥狀類(lèi)型為淚小管阻塞8側(cè)(占13.79%)、鼻淚管阻塞30側(cè)(占51.72%，包括單純鼻淚管阻塞14側(cè)、合并慢性淚囊炎16側(cè))、鼻淚管狹窄13側(cè)(占22.41%)、淚小管狹窄7側(cè)(占12.08%)。33例58側(cè)淚道中有17例23側(cè)淚道進(jìn)行了激光手術(shù)治療，其中5側(cè)鼻淚管狹窄進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查后留置硅膠管, 4側(cè)單純鼻淚管阻塞接受阻塞切開(kāi)手術(shù), 3側(cè)淚小管和2側(cè)鼻淚管狹窄接受激光淚道成形術(shù), 9側(cè)慢性淚囊炎進(jìn)行淚囊鼻腔吻合術(shù)，其他未治療。同期選取本院27名(54側(cè)淚道)健康志愿者作為正常對(duì)照組，正常對(duì)照組均無(wú)溢淚，接受檢查顯示淚道無(wú)其他病癥，淚道通暢無(wú)堵塞。

1.2 治療方法

在進(jìn)行MRH檢查前，受檢者用手緩慢按壓淚囊區(qū)域來(lái)清空淚囊，待淚囊清空后，以2滴/min速度向淚囊滴加生理鹽水，一共滴10滴，顯影模糊時(shí)，患者可自行滴加眼液。使用GE Brivo MR355 1.5T核磁共振檢查儀和標(biāo)準(zhǔn)的頭部線圈，檢查時(shí)患者取臥位，閉上雙眼保持靜止，采用三維快速恢復(fù)快速自旋回波序列，保持層厚為1.6 mm, 矩陣為384×224, 視野范圍為180 mm×180 mm, 以額結(jié)節(jié)和前鼻翼之間的連線位置為掃描基線，冠狀位掃描2.5 min。得到原始圖像，進(jìn)行局部觀察，選出感興趣區(qū)，對(duì)掃描信號(hào)放大，全面觀察得到圖像。

1.3 檢測(cè)結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

MRH結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)如下: 淚小管阻塞表現(xiàn)為淚囊及鼻淚管均不顯影; 鼻淚管狹窄表現(xiàn)為阻塞部位呈高信號(hào); 鼻淚管阻塞表現(xiàn)為鼻淚管顯影模糊和淚囊充盈; 合并淚囊炎者表現(xiàn)為淚囊變大。

2 結(jié) 果

在檢查過(guò)程中，受檢者沒(méi)有發(fā)生不良反應(yīng)，正常對(duì)照組成功完成檢查，淚道阻塞組正常完成MRH，并成功獲得清晰圖像。① 正常淚道的MRH影像: 27例(54側(cè)淚道)正常志愿者上、下淚小管顯影模糊，鼻淚管顯影清晰，是1條通暢呈現(xiàn)高信號(hào)的管道，每例淚道圖像的形狀不同但大致相似(例如有受檢者合并鼻竇炎，但圖像不影響觀察)。② 淚道阻塞的MRH影像: 淚道阻塞組33例患者58側(cè)淚道中，有淚小管狹窄7側(cè)和鼻淚管狹窄13側(cè)，觀察淚囊形狀無(wú)明顯擴(kuò)張，阻塞部位突顯高信號(hào); 還有鼻淚管阻塞30側(cè)(其中單純鼻淚管阻塞14側(cè)及合并慢性淚囊炎16側(cè))，在阻塞部位遠(yuǎn)端不能正常顯影，單純鼻淚管阻塞患者部分淚囊略有增大，而由于局部發(fā)生水腫放大了淚囊壁信號(hào)，導(dǎo)致合并慢性淚囊炎患者淚囊顯影有明顯擴(kuò)張，變成了淚道信號(hào)組成的一部分，即成像的淚囊壁比正常淚囊壁厚，成像的淚囊比實(shí)際淚囊大; 8側(cè)淚小管阻塞，鼻淚管和淚囊均無(wú)顯影。MRH檢查的結(jié)論與常規(guī)檢查方法的結(jié)論相同。③ 影像三維重建: 檢查后，研究人員對(duì)采集的數(shù)據(jù)從不同方向進(jìn)行分析，并構(gòu)建最大信號(hào)強(qiáng)度的投影，從不同角度和方向進(jìn)行觀察。圖像在磁共振工作臺(tái)上可自由轉(zhuǎn)動(dòng)。

3 討 論

淚道是由淚點(diǎn)、淚小管、淚囊、鼻淚管幾部分組成，其排淚功能是在嬰兒出生后幾周甚至幾個(gè)月后才逐漸形成并完善的，其中鼻淚管形成最遲。當(dāng)淚道中的淚液排出受阻時(shí)，就會(huì)造成淚溢。本研究旨在探討MRH技術(shù)在檢查淚道受阻部位中的實(shí)用價(jià)值，對(duì)淚道受阻部位做出準(zhǔn)確定位，進(jìn)而采取正確方法對(duì)患者實(shí)施治療。淚道不同部位的阻塞會(huì)產(chǎn)生不同影響，所以淚道的形態(tài)和準(zhǔn)確判斷阻塞部位對(duì)治療方法的選擇非常重要。診斷淚道阻塞部位的常用方法有淚道沖洗、常規(guī)造影及淚道探通術(shù)等，但這些方法各自存在一些明顯的弊端。淚道沖洗是在淚道中注射液體，通過(guò)液體的流動(dòng)方向判斷阻塞部位，但此法需要患者積極配合，對(duì)患者心理承受能力的要求較高，而且液體在流過(guò)鼻淚管時(shí)，無(wú)法對(duì)阻塞部位做出精確判斷。常規(guī)造影只適用于一部分淚道阻塞的檢查，因?yàn)樵煊耙翰灰走M(jìn)入鼻淚管下端這樣的狹窄段，對(duì)于狹窄部位出現(xiàn)的堵塞，無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷，甚至?xí)霈F(xiàn)錯(cuò)誤診斷。淚道探通術(shù)是通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)對(duì)患者淚道進(jìn)行反復(fù)探通，此法會(huì)對(duì)患者淚道造成損傷，特別是嬰幼兒，如果1次探通不成功，多次反復(fù)探通將會(huì)對(duì)幼兒淚道造成醫(yī)源性損傷。

淚道MRH技術(shù)可有效避免淚道沖洗、常規(guī)造影及淚道探通術(shù)的弊端，其是利用水的橫向弛豫(T2)特性，采用特殊的成像技術(shù)顯示由液體構(gòu)成的結(jié)構(gòu)而忽略其他組織器官的一種成像技術(shù)。這種技術(shù)用生理鹽水代替會(huì)對(duì)身體造成損傷的造影劑，將鹽水注入人體后流動(dòng)，靜態(tài)液體的T2值會(huì)遠(yuǎn)大于身體的其他組織，采用T2權(quán)重相對(duì)較重的序列并用特殊的磁共振成像方法觀察時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，鹽水周?chē)鷷?huì)保持較大的橫向磁化矢量，在觀察到的成像圖像中表現(xiàn)為高信號(hào)，而周?chē)钠鞴俳M織表現(xiàn)為遞減信號(hào)甚至沒(méi)有信號(hào)。采用磁共振成像方法將會(huì)清楚觀察到淚道的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，幫助人們對(duì)淚道的堵塞狀態(tài)做出準(zhǔn)確判斷，精確找出阻塞部位，不會(huì)造成誤判，避免了上述傳統(tǒng)檢查方法的缺陷。與常用的檢查方法相比，淚道MRH技術(shù)還有一個(gè)明顯優(yōu)勢(shì)，即能夠在成像掃描結(jié)束后，在工作站用強(qiáng)大的后處理系統(tǒng)對(duì)成像進(jìn)行分析，也就是可以在 MRH工作站對(duì)淚道進(jìn)行不同程度的投影重組，形成多角度的淚道觀察圖像，構(gòu)建起淚道的三維立體模型，從而精確觀察淚道的堵塞狀態(tài)。本研究采用GE Brivo MR355 1.5T核磁共振檢查儀獲得淚道原始圖像后，在MRH工作站進(jìn)行后處理，采用重T2加權(quán)序列技術(shù)和投影重組技術(shù)，以三維模式連續(xù)掃描多個(gè)薄層原始圖像，構(gòu)建立體模型，使立體結(jié)構(gòu)淚道影像可在多重平面上進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)，從而能在不同角度清晰觀察到淚道病變狀態(tài)，減少周?chē)浗M織以及高信號(hào)結(jié)構(gòu)對(duì)判斷淚道堵塞部位產(chǎn)生的影響，從而對(duì)淚道堵塞部位做出準(zhǔn)確判斷，且此法不會(huì)對(duì)患者的身體機(jī)能產(chǎn)生損傷[6]。

本研究采用淚道MRH技術(shù)觀察到27例(54側(cè)淚道)正常志愿者影像表現(xiàn)為淚道上下淚小管和淚總管冠狀位掃描未顯影，鼻淚管顯影清晰且為1條通暢的管道，呈現(xiàn)高信號(hào)，每例淚道圖像的形狀不同但大致相似。淚道阻塞組33例患者58側(cè)淚道中，7側(cè)淚小管阻塞，淚囊及鼻淚管均未顯影; 13側(cè)鼻淚管狹窄，觀察淚囊形狀無(wú)明顯擴(kuò)張，阻塞部位突顯高信號(hào); 30側(cè)鼻淚管阻塞，包括14側(cè)單純鼻淚管阻塞和16側(cè)合并慢性淚囊炎。MRH檢查前，受檢者在淚囊中滴入生理鹽水后，生理鹽水會(huì)緩慢流過(guò)淚道，通過(guò)比較窄的管腔，使狹窄部位的遠(yuǎn)端顯影，采用T2W/TSE序列獲得的淚道原始圖像可清楚觀察到淚道的狹窄長(zhǎng)度及程度。在此過(guò)程中，通過(guò)磁共振技術(shù)會(huì)觀察到正常對(duì)照組與淚道阻塞組的淚小管顯影有明顯相似點(diǎn)，即淚小管端顯影都比較模糊，都呈現(xiàn)絲狀，一方面是因?yàn)闇I小管屬于解剖學(xué)的狹窄段，管徑極小，會(huì)造成液體不易流通的現(xiàn)象，另一方面是因?yàn)闇I小管MRH空間分辨率不夠高，所以淚小管阻塞組患者的MRH成像結(jié)果中淚小管表現(xiàn)為不顯影。本研究分別采用淚道MRH技術(shù)及淚道造影檢測(cè)正常對(duì)照者及溢淚者淚道，發(fā)現(xiàn)其淚小管冠狀位同樣未見(jiàn)顯影，橫斷位可觀察到淚小管。對(duì)正常淚道進(jìn)行MRH檢查，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)淚小管顯影效果較好，MRH淚小管顯影低于半數(shù)，而淚總管在11例淚道中有3例顯影。本研究采用MRH技術(shù)序列觀察這些患者，并與內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果對(duì)比[7], 結(jié)果不盡相同，但MRH技術(shù)的結(jié)果與檢查前淚道沖洗的診斷相符，與檢查后完成治療的患者術(shù)中所見(jiàn)基本相同，說(shuō)明有必要深入研究最適合應(yīng)用于淚道的水成像序列。采用高磁場(chǎng)的磁共振儀、優(yōu)化圖像序列、提高信噪比及更薄層掃描可提高淚小管顯影的清晰度，并進(jìn)一步提高空間分辨率。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，淚道內(nèi)窺鏡、經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡等已被應(yīng)用于淚道阻塞的治療且取得了顯著成效，但這些方法尚有缺陷，常規(guī)造影不能完全顯示淚道周?chē)慕M織，易造成淚道組織損傷，而內(nèi)窺鏡淚道阻塞手術(shù)不能夠準(zhǔn)確提供內(nèi)窺鏡進(jìn)入深度以及有效的安全范圍，易導(dǎo)致淚道周?chē)M織受傷，而淚道MRH技術(shù)可彌補(bǔ)內(nèi)窺鏡手術(shù)的不足，通過(guò)在眼部滴加生理鹽水，能夠清晰顯示出淚道阻塞部位及阻塞范圍，進(jìn)而提升治療成功率。MRH技術(shù)有不插管，無(wú)麻醉，不會(huì)對(duì)淚道造成損傷，無(wú)需其他輔助工具等優(yōu)點(diǎn)，提供的圖像對(duì)治療淚道阻塞具有重要作用，是淚道疾病的檢查方法，更是合并周?chē)浗M織疾病的一項(xiàng)重要檢查方法。MRH技術(shù)檢查淚道阻塞具有準(zhǔn)確、安全、無(wú)侵襲等優(yōu)勢(shì)，用生理鹽水代替?zhèn)鹘y(tǒng)造影劑，生理鹽水在淚道內(nèi)成靜態(tài)或動(dòng)態(tài)，其T2較長(zhǎng)，達(dá)到周?chē)浗M織的20倍，在淚道中顯現(xiàn)出比較強(qiáng)的高信號(hào)，與周?chē)M織形成對(duì)比，使顯像更清晰[8]。與釓噴酸葡胺MR淚道造影相比, MRH技術(shù)同樣具有一些優(yōu)勢(shì)，淚道分泌的液體會(huì)把釓噴酸葡甲胺鹽(Gd-DTPA)稀釋，造成濃度變小，使顯像發(fā)生變化，得到錯(cuò)誤的判斷或結(jié)論; Gd-DTPA與生理鹽水相比有一定黏性，向眼睛滴加時(shí)不易通過(guò)淚道狹窄區(qū)域，會(huì)導(dǎo)致狹窄區(qū)域顯影模糊，得到錯(cuò)誤結(jié)果，生理鹽水不會(huì)出現(xiàn)稀釋或濃度變化，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)論[9]。但MRH檢查方法繁瑣，不僅需受檢者高度配合，還需大量費(fèi)用，這種技術(shù)主要用來(lái)檢查復(fù)雜的病例，如檢查腦內(nèi)血腫、動(dòng)靜脈血管畸形、心臟大血管的病變等一些神經(jīng)系統(tǒng)的病癥。

綜上所述，淚道MRH技術(shù)能夠清晰顯示生理鹽水在淚道中的動(dòng)態(tài)變化，提供淚道阻塞的準(zhǔn)確位置以及有效安全范圍，從而大大提升淚道阻塞的治療成功率。