付婧婕，曾愛中

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

EB病毒(EBV)是皰疹病毒科嗜淋巴細胞病毒屬的一員，人群普遍易感[1]。EBV主要通過唾液或直接接觸傳播，也可經輸血傳播。唾液中的EBV通過胞吞作用進入黏膜下的B淋巴細胞或扁桃體隱窩中的上皮細胞[2,3]。EBV侵入機體完成裂解性增殖后，一旦宿主細胞裂解，EBV即被釋放進外周血中，在淋巴系統(tǒng)免疫監(jiān)控下進入潛伏性感染狀態(tài)，同時表達一系列基因產物[4～6]。一旦機體免疫功能下降，則可能引起EBV感染相關的良性或惡性淋巴增殖性疾病(LPD)。根據感染后異常增殖細胞分型，可分為EBV相關B細胞LPD和EBV相關T/NK細胞LPD。前者包括EBV陽性淋巴組織反應性增生、慢性活動性EBV感染(CAEBV)-B細胞型、Burkitt淋巴瘤、經典型霍奇金淋巴瘤、移植后淋巴增殖性疾病、老年性EBV陽性彌漫大B細胞淋巴瘤等；后者包括CAEBV-NK細胞型、結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤、侵襲性NK細胞白血病、外周T細胞淋巴瘤。EBV感染相關的LPD累及全身各個器官，而且可伴爆發(fā)性肝炎、重癥肺炎、多器官功能障礙綜合征等嚴重并發(fā)癥，使其臨床表現復雜多樣，治療困難，預后較差。目前臨床對于EBV感染相關LPD的診斷及治療認識不夠充分，容易出現漏診、誤診或延誤診治。現就幾種EBV感染相關LPD的治療進展進行綜述，以提高臨床對此類疾病的認識和治療水平。

1 傳染性單核細胞增多癥(IM)的治療

IM最常見于青少年和成人，其典型特征包括發(fā)熱、咽痛、頸部淋巴結腫大和非典型淋巴細胞增生[7]。Balfour等[8]的前瞻性研究發(fā)現，在原發(fā)性EBV感染后，75%的18～22歲的年輕人會出現典型的IM臨床表現?；颊叱Ｒ娕R床癥狀有兩種表現類型：一種是突然出現咽喉疼痛，程度較為嚴重；第二種是逐漸出現不適、肌痛和疲乏。約20%的患者還可表現為腹痛、肝腫大、脾腫大、惡心、嘔吐、腭瘀斑、眶周和眼瞼水腫及皮疹。

IM的主要治療方法是支持治療和抗病毒治療。建議使用對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥治療發(fā)熱、咽喉痛和全身不適，同時予以足夠的液體和營養(yǎng)支持?？共《局委熓峭ㄟ^抑制EBV DNA聚合酶來抑制病毒DNA鏈延長從而抑制病毒增殖，但對潛伏期感染的病毒沒有影響。一項關于纈更昔洛韋治療急性IM的研究顯示，口咽拭子中EBV DNA≥150 copy/mL，則口腔EBV脫落呈陽性；纈更昔洛韋大大降低了口腔分泌物EBV脫落率及病毒脫落量[9]，但減少病毒脫落與臨床癥狀持續(xù)時間或總體臨床結果無明顯相關。糖皮質激素在EBV感染相關IM治療中的應用一直存在爭議。Rezk等[10]對糖皮質激素治療急性IM的隨機對照試驗進行薈萃分析發(fā)現，類固醇治療有利于減輕咽部不適，但與抗病毒藥物聯(lián)合使用時并未影響癥狀持續(xù)時間，所以不推薦常規(guī)使用皮質類固醇治療IM。有相關文獻指出對于重癥IM可適量給予糖皮質激素治療[11]。在治療過程中使用丙種球蛋白不僅能抑制病毒增殖，還能調節(jié)機體免疫系統(tǒng)，減輕臨床癥狀，改善預后。

2 CAEBV的治療

CAEBV的診斷要點包括持續(xù)3個月以上的EBV相關性疾病，外周血高病毒載量或EBV血清學抗體異常。亞洲CAEBV發(fā)病年齡為9個月～53歲[12]。該病主要表現為類似IM的癥狀如發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結腫大，其他常見癥狀包括貧血、血小板減少、肝功能異常、皮疹、腹瀉和葡萄膜炎。該病有時并發(fā)噬血細胞綜合征、凝血功能障礙、消化道潰瘍或穿孔、中樞神經系統(tǒng)癥狀、心肌炎、多器官功能衰竭及敗血癥[13]。一些患者可能有皮膚癥狀，例如對蚊蟲叮咬和水痘疫苗的超敏反應[14]。CAEBV患者有時會發(fā)生T細胞或NK細胞腫瘤，如淋巴結外NK/T細胞淋巴瘤，侵襲性NK細胞白血病和外周T細胞淋巴瘤。

CAEBV的治療手段包括抗病毒治療、免疫調節(jié)治療、造血干細胞移植、EBV特異性細胞毒性T淋巴細胞(CTL)治療、基因靶向治療。目前尚無統(tǒng)一有效的治療方案，抗病毒治療、免疫抑制劑療效不明確。造血干細胞移植療效確切，但因其發(fā)生移植后并發(fā)癥的風險大，故多用于一般情況較差的患者[15]。有學者發(fā)現急性IM時EBV特異性CTL可抑制EBV感染的細胞增殖。CAEBV患者CTL活性降低，故針對EBV特殊的免疫逃逸機制予以輸注EBV特異性CTL可提高機體內特異性免疫反應，減輕相關癥狀并改善預后[16]。但對于重癥CAEBV患者，輸注異體或自體CTL可能是無效甚至有害的。基因靶向治療主要是向EBV感染的惡性腫瘤細胞遞送細胞毒性蛋白質或化學增敏劑，從而誘導細胞凋亡或增強細胞對抗病毒藥物的敏感性[16]。比如通過腺病毒載體遞送p53至EBV陽性腫瘤細胞并誘導細胞凋亡，或通過胸苷激酶靶向表達增強表達EBNA2的細胞對更昔洛韋的敏感性。

3 EBV相關噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH)的治療

HLH是一種過度炎癥反應和組織破壞性綜合征，其中組織破壞是由異常免疫激活和過度炎癥反應共同導致的。EBV感染在HLH中常見。EBV感染可能引發(fā)各種形式家族性HLH，其中X連鎖淋巴組織增生性疾病的風險特別高[17]?；颊吲R床常表現為持續(xù)高熱、全身淋巴結腫大、嚴重的肝脾腫大、肝功能異常、全血細胞減少癥和凝血功能障礙。

目前臨床對EBV-HLH的治療普遍采用包括地塞米松、環(huán)孢素及依托泊苷在內的免疫化療方案即HLH-2004方案，包括初始治療和維持治療[18]。一旦確診后迅速啟動含有依托泊苷的治療方案能顯著提高患者生存率。對于耐藥或復發(fā)病例，多予以聯(lián)合化療及造血干細胞移植強化治療[19]。有效的免疫抑制治療能大幅改善患者預后甚至獲得無病生存。一些研究表明，造血干細胞移植(HSCT)是永久控制HLH的惟一方案。有研究對86例經HLH-94方案治療、繼而接受HSCT治療的HLH患兒進行隨訪發(fā)現，患兒3年生存率為70%。HLH臨床常見的其他治療方式還包括大劑量激素沖擊治療，大劑量丙種球蛋白沖擊治療及使用環(huán)孢菌素A、抗TNF抗體和IL-1受體拮抗劑以抑制T細胞活化的治療。

4 EBV相關淋巴瘤的治療

EBV與多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤有關，包括Burkitt淋巴瘤、彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)、侵襲性NK細胞白血病等。WHO分類系統(tǒng)中提到約10%的彌漫性大B細胞淋巴瘤EBV陽性，老年患者常見，但也可在年輕DLBCL患者中發(fā)現EBV感染[20]。主要機制為EBV可將B細胞轉化為連續(xù)增殖的淋巴母細胞系。DLBCL患者的EBV感染率在美國和歐洲國家低于5%，而在亞洲和南美洲國家則為10%～15%[21]。EBV陽性的DLBCL發(fā)病與NF-κB和JAK/STAT信號通路的激活有關，但腫瘤發(fā)生的詳細機制還有待進一步研究。

DLBCL是可治愈的少數淋巴瘤之一。超過一半的患者可通過化療、放療或免疫治療等手段獲得治愈[22]。DLBCL通常用R-CHOP方案(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿以及沷尼松)治療，這種治療方案適用于所有年齡段患者，特別是對非霍奇金淋巴瘤患者可提高存活率[23]。然而，有30%～40%確診且規(guī)律治療后的DLBCL患者會發(fā)展為復發(fā)難治性DLBCL(RR-DLBCL)。這種情況下腫瘤細胞耐藥性增加，治療非常困難。最近研究結果表明，來那度胺和依帕珠單抗與利妥昔單抗或R-CHOP聯(lián)合使用，不僅可以有效治療DLBCL，還可以治療RR-DLBCL[22]。其他新型藥物如依魯替尼、硼替佐米、CC-122和匹地珠單抗已被證明可用于DLBCL的一線治療，既可單一藥物應用，也可與基于利妥昔單抗的化療方案聯(lián)合使用[22]。最近有學者研究了NF-κB/Rel家族的作用，特別是NF-κB和RelA(p65)在DLBCL中的作用，發(fā)現細胞核中p65高表達是早期DLBCL患者的不良預后標志物[24]；而隨著p65的失活，細胞生長和存活受到抑制。還有研究表明JAK-STAT和NF-κB途徑的激活是EBV陽性DLBCL的特征，針對這些途徑進行治療方案的研究可能會使患者受益。DLBCL治療的另一個重要進展是嵌合抗原受體(CAR)T細胞療法。該療法利用特異性工程化的CAR T細胞通過scFv結合結構域識別其靶抗原[25]，識別后可使T細胞以主要組織相容性復合體非依賴性方式激活[26]。初步臨床研究顯示CAR T細胞療法療效顯著，特別是針對顯著表達CD19、CD20或CD30的B細胞惡性腫瘤[28]。此外，有學者研究發(fā)現,DLBCL患者淋巴細胞中PD-L1表達上調，有望通過阻斷PD1和PD-L1通路探索新的治療方案[27, 28]。針對難治性/復發(fā)性淋巴瘤患者可使用自體T細胞療法聯(lián)合PD-L1抑制劑，可能獲得協(xié)同治療效應而延長生存期。

由于EBV與人類多種腫瘤的發(fā)生有關，開發(fā)一種能有效對抗人類腫瘤的病毒疫苗頗具前景。EBV糖蛋白gp350/220是EBV外殼及其感染細胞質膜上最豐富的糖蛋白之一，是天然存在的中和抗體的主要靶標。同時，大多數人類EBV中和抗體反應是針對gp350/220。鑒于上述理論，針對gp350/220的疫苗正在研發(fā)當中。在動物模型研究中，gp350疫苗雖能以gp350-Fc融合蛋白引發(fā)有效的體液免疫應答，但不能預防EBV感染[29]。

綜上所述，EBV感染在體內引起淋巴細胞增殖及自身免疫系統(tǒng)失衡，所累及不同器官、個體的臨床表現具有很大差異性，其治療及預后也相差甚遠。除針對EBV感染的免疫治療以外，也期待能從EBV疫苗層面有新的發(fā)展。另外，盡管EBV感染的體外模型已經建立多年，但EBV感染的詳細機制包括潛伏性和溶解性感染等尚不完全清楚。將高通量新一代測序技術和體內動物模型組合應用可能將顯著促進學者們對EBV生物學行為的理解及治療策略的發(fā)展。