王欣欣，田紅旗

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所天津市放射醫(yī)學(xué)與分子核醫(yī)學(xué)重點實驗室，天津300192)

我國黑色素瘤發(fā)病率較低，但其惡性程度高，患者生存率低[1]。黑色素瘤的靶向治療是一直以來的研究熱點。在黑色素瘤的發(fā)生發(fā)展過程中，RAS/RAF/MEK/ERK信號通路異常激活起著關(guān)鍵作用，該通路相關(guān)基因也是黑色素瘤的主要突變位點，尤其是BRAF、NRAS基因[2]。抑制該通路異常激活從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡成為黑色素瘤的主要靶向治療手段。有許多干擾腫瘤細(xì)胞信號通路的藥物應(yīng)運而生。過去上市的藥物如達(dá)卡巴嗪(Dacarbazine)、替莫唑胺(Temozolomide)、易普利姆媽(Ipilimumab)、高劑量白介素2(HD-IL-2)等均有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響臨床應(yīng)用效果。與傳統(tǒng)療法相比，激酶抑制劑(KIs)在安全性和有效性方面更有優(yōu)勢，而BRAF抑制劑由于其原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥導(dǎo)致后期療效的減弱甚至喪失[3]。MEK抑制劑可以抑制上游通路的突變導(dǎo)致的下游通路激活，從而有效的抑制腫瘤細(xì)胞增殖。MEK抑制劑單藥使用時不良反應(yīng)較大，影響治療效果。隨著對MEK抑制劑的深入研究發(fā)現(xiàn)，MEK抑制劑與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用可減緩耐藥性的發(fā)生，減輕不良反應(yīng)，提高治療效果，所以MEK抑制劑的聯(lián)合用藥成為新的研究重點。在2014年和2015年時，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了兩種聯(lián)合用藥方案(達(dá)拉非尼+曲美替尼和維莫非尼+考比替尼)用來治療進(jìn)展性BRAF V600E/K突變的皮膚性黑色素瘤[4～6]。2018年美國FDA批準(zhǔn)BRAF抑制劑Encorafenib聯(lián)合MEK抑制劑Binimetinib治療晚期BRAF V600E/K突變黑色素瘤[7]。如今納武單抗、普羅珠單抗、BRAF抑制劑等藥物與MEK抑制劑的聯(lián)合用藥相關(guān)研究也正在進(jìn)行?，F(xiàn)就MEK抑制劑與BRAF抑制劑等其他KIs聯(lián)合治療惡性黑色素瘤的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 曲美替尼聯(lián)合用藥

1.1 曲美替尼與BRAF抑制劑聯(lián)合使用 2014年FDA批準(zhǔn)曲美替尼和達(dá)拉非尼聯(lián)合治療BRAF V600E/K突變的黑色素瘤患者。有研究將合并BRAF V600突變的Ⅲ期黑色素瘤術(shù)后患者分為安慰劑組(432例)和達(dá)拉非尼+曲美替尼治療組(438例)，分別接受12個月的輔助治療，結(jié)果顯示達(dá)拉非尼+曲美替尼組患者3年和4年無復(fù)發(fā)生存率(RFS)分別為59%和54%，安慰劑組RFS分別為40%和38%，達(dá)拉非尼+曲美替尼聯(lián)合用藥提高了患者的無復(fù)發(fā)生存率[8，9]。在黑色素瘤治療過程中，曲美替尼和達(dá)拉非尼聯(lián)合用藥比曲美替尼單藥使用效果更明顯，聯(lián)合用藥顯著延長了患者的無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)。

有研究針對用藥安全型進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示曲美替尼與達(dá)拉非尼聯(lián)合治療組與單藥組相比，患者皮膚鱗狀細(xì)胞瘤的發(fā)生率低(2%和9%)，而聯(lián)合治療組合并發(fā)熱比例較高(6%和2%)[10]。在COMBI-Ⅴ試驗中，兩組在不良反應(yīng)和治療終止率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。曲美替尼與達(dá)拉非尼聯(lián)合治療組較維莫非尼單獨用藥組角膜棘皮瘤和皮膚鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生率低(1%和18%)。停藥后曲美替尼+達(dá)拉非尼組最常見的不良反應(yīng)為發(fā)熱，維莫非尼組為關(guān)節(jié)痛。曲美替尼單藥或聯(lián)合GSK2141795治療轉(zhuǎn)移性葡萄膜黑色素瘤的Ⅱ期試驗結(jié)果顯示，患者不良反應(yīng)均為1級或1級以上[13]。曲美替尼單藥用藥的不良反應(yīng)包括皮疹(100%，1～2級)、腹瀉(72%，1～2級)、AST和ALT升高(55%、6%，3級)和黏膜炎(50%，均為1～2級)，其中39%的患者需要減少劑量；而曲美替尼與達(dá)拉非尼聯(lián)合用藥治療的不良反應(yīng)包括皮疹(81%，其中14%為3級)、惡心(67%，1～2級)、腹瀉(62%，1～2級)和AST、ALT升高(43%、14%，3級)[11]。曲美替尼與達(dá)拉非尼聯(lián)合用藥可以大大減輕曲美替尼單藥使用的不良反應(yīng)。

1.2 曲美替尼與免疫治療藥物的聯(lián)合治療 相關(guān)實驗研究發(fā)現(xiàn)，MEK抑制劑可增強抗腫瘤T效應(yīng)細(xì)胞(Teff細(xì)胞)的反應(yīng)，抑制初期T細(xì)胞啟動，且抑制引導(dǎo)T細(xì)胞凋亡的信號。MEK抑制劑可上調(diào)腫瘤抗原的表達(dá)并有潛在的免疫敏化作用，因此免疫治療藥物與MEK抑制劑(曲美替尼)和BRAF抑制劑聯(lián)合治療成為一種潛在的治療方案[12]。一項正在進(jìn)行的Ⅰ期研究顯示，每2周靜脈注射3或10 mg/kg PD-L1抑制劑聯(lián)合BRAF抑制劑(達(dá)拉非尼)、MEK抑制劑(曲美替尼)治療Ⅲ/Ⅳ期黑色素瘤患者安全性和療效較好，這種方案可繼續(xù)用于臨床Ⅱ期的相關(guān)研究。另一項Ⅰ期研究觀察了Pembrolizumab聯(lián)合達(dá)拉非尼+曲美替尼治療晚期BRAF突變型黑色素瘤患者的安全性和有效性，研究者對15例患者采用Pembrolizumab治療，每3周2 mg/kg，達(dá)拉非尼(150 mg/d，2次)150 mg+曲美替尼(2 mg/d);結(jié)果顯示,3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，最終4例患者停止三聯(lián)治療，隨訪時間內(nèi)未發(fā)生遲發(fā)或意外毒性反應(yīng)，客觀緩解率(ORR)為67%，其中完全緩解率(CR)為54%，部分緩解率(PR)為13%。

一項針對轉(zhuǎn)移性葡萄膜黑色素瘤(UM)外植體的相關(guān)實驗顯示，參與HGF-cMET信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的靶向蛋白LY2875358和LY2801653可克服曲美替尼的耐藥性。LY2801653聯(lián)合曲美替尼可降低Akt磷酸化，促進(jìn)促凋亡的PARP裂解。在Ⅱ期實驗研究中，80例晚期UM患者未進(jìn)行全身治療，僅使用曲美替尼(2 mg/d或1.5 mg/d)或曲美替尼(2 mg/d或1.5 mg/d)+Akt抑制劑(GSK795，50 mg/d)，各組均有1例PR，兩組中位PFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為MEK和Akt抑制劑聯(lián)合應(yīng)用療效肯定[13]，為UM患者開辟了新的治療途徑。

2 考比替尼聯(lián)合用藥

2.1 考比替尼與BRAF抑制劑聯(lián)合用藥 2015年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了采用考比替尼和維莫非尼聯(lián)合治療合并BRAF V600E/K突變的黑色素瘤患者。在接受過BRAF抑制劑治療的患者中，ORR和中位PFS分別為15%和2.8個月。而在Ⅲ期實驗研究中，495例BRAF V600E/K突變型黑色素瘤患者使用維莫非尼+安慰劑(對照組)或考比替尼+維莫非尼聯(lián)合治療，其中單藥治療組中位PFS為6.2個月、聯(lián)合組9.9個月，聯(lián)合組ORR較高(約為68%)、對照組為45%，聯(lián)合治療組治療9個月OS率為81%、對照組為73%[13，14]，聯(lián)合用藥組患者的PFS及ORR明顯增加。

在安全性研究中，維莫非尼與考比替尼聯(lián)合的ⅠB期實驗中，大部分不良反應(yīng)為1～2級[17]，4例患者發(fā)生中毒反應(yīng)。1例患者出現(xiàn)持續(xù)7 d以上的3級疲勞。1例患者出現(xiàn)QTc延長。1例患者出現(xiàn)3級口腔黏膜炎且有嗜睡現(xiàn)象。1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)和肌肉疼痛。所有患者主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嗜睡、內(nèi)分泌紊亂、光敏感、非痤瘡型瘀傷和腹瀉。該研究中3～4級重要不良反應(yīng)為堿性磷酸酶增高、貧血和皮膚鱗狀細(xì)胞瘤發(fā)生率增加。在Ⅲ期研究中，維莫非尼聯(lián)合考比替尼增加了與Vemurafenib ⅠB期相關(guān)的不良反應(yīng)。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)維莫非尼組和安慰劑組的3級不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。

2.2 考比替尼與免疫治療藥物的聯(lián)合用藥 考比替尼和維莫非尼聯(lián)合抗PD-1單克隆抗體阿特朱單抗(Atezolizumab)可增強人體的抗腫瘤活性，臨床反應(yīng)更好，治療耐受性好。正在進(jìn)行的ⅠB期研究的初步數(shù)據(jù)顯示，在未經(jīng)治療的BRAF V600突變惡性黑色素瘤患者中，該方案具有更高安全性和良好的抗腫瘤活性，且治療后患者CD8+T細(xì)胞比例增加。三種藥物聯(lián)合應(yīng)用安全性可控，不良事件發(fā)生情況與Atezolizumab+維莫非尼聯(lián)合治療時類似。一項Ⅲ期臨床試驗正在評估未經(jīng)治療的BRAF V600突變、腫瘤轉(zhuǎn)移或無法切除的局部晚期黑色素瘤患者應(yīng)用Atezolizumab+考比替尼+維莫非尼與安慰劑+考比替尼 +維莫非尼的療效[15]。

3 Binimetinib聯(lián)合用藥

3.1 Binimetinib與BRAF抑制劑的聯(lián)合用藥 BRAF抑制劑Encorafenib聯(lián)合MEK抑制劑Binimetinib方案于2018年6月27日獲得FDA批準(zhǔn)，用于治療BRAF V600E或V600K突變的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。Ⅲ期臨床試驗結(jié)果顯示，與Encorafenib、維莫非尼單藥治療相比，Encorafenib與Binimetinib聯(lián)合用藥治療晚期黑色素瘤更有效[16]。一項研究納入了921例BRAF V600突變陽性的MM患者，577例患者分別接受了Encorafenib+Binimetinib、單獨使用Encorafenib或單獨使用維莫非尼治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合組中位PFS為14.9個月，而維莫非尼和Encorafenib單藥組中位PFS分別為7.3個月和9.6個月。PFS的改善意味著進(jìn)展或死亡風(fēng)險降低。接受Encorafenib+Binimetinib治療的患者ORR為63%，而接受Encorafenib和維莫非尼單藥治療的患者ORR分別為51%和40%[17]。

關(guān)于聯(lián)合用藥安全性的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗顯示，50%以上的患者在與BRAF抑制劑和Binimetinib聯(lián)合治療時出現(xiàn)視網(wǎng)膜異常。然而，視網(wǎng)膜異常是可控的，且可自我恢復(fù)。在另一項研究中，20%的皮膚黑色素瘤患者和40%的轉(zhuǎn)移性葡萄膜黑色素瘤患者也出現(xiàn)了視覺系統(tǒng)的不適癥狀。癥狀開始的平均時間為治療后3.5 d，為暫時的，且不嚴(yán)重，與單藥應(yīng)用相比，不良反應(yīng)大大減輕。

鑒于其高應(yīng)答率、良好的PFS和較小的毒性，Encorafenib聯(lián)合Binimetinib有望成為一種常用的BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑的治療方案。Encorafenib的藥代動力學(xué)特點有別于其他BRAF抑制劑，可使PFS、ORR及治療耐受性得以延長。目前,尚無直接比較Encorafenib+Binimetinib與其他兩種BRAF抑制劑和MEK抑制劑療效的試驗[18]，但Encorafenib聯(lián)合Binimetinib方案仍是極具應(yīng)用前景的治療方案。

3.2 Binimetinib與CDK4/6抑制劑的聯(lián)合用藥 考慮到細(xì)胞周期蛋白D1可誘導(dǎo)激活MAPK信號通路，研究者觀察了Binimetinib與CDK4/6抑制劑聯(lián)用治療NRAS突變黑素瘤的效果，得到了肯定的結(jié)論。

3.3 Binimetinib與PI3K抑制劑的聯(lián)合用藥 在BRAF突變的黑色素瘤中，PI3K/AKT的交替通路可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性。因此，MEK抑制劑聯(lián)合PI3K抑制劑聯(lián)合治療有望提高治療效果。實際上，在NRAS突變型黑色素瘤細(xì)胞中，MEK抑制劑和PI3K/AKT抑制劑聯(lián)合治療在臨床前試驗中取得了良好效果。盡管如此，仍需要更多的研究來評估以上治療方案的療效[19]。

4 Selumetinib聯(lián)合用藥

有研究將Selumetinib與PD-1抑制劑Durvalumab聯(lián)合使用治療黑色素瘤。Selumetinib聯(lián)合PI3K/AKT通路抑制劑用于BRAF突變黑色素瘤的治療，可通過協(xié)同作用增強Selumetinib的抗癌活性。Selumetinib和Wnt3Aas配體聯(lián)合用藥通過抑制Wnt/β-catenin通路引起黑色素瘤細(xì)胞株凋亡。值得注意的是，BRAF突變和NRAS突變的黑色素瘤細(xì)胞系可能通過sirna介導(dǎo)的AXIN1基因表達(dá)下調(diào)而對Selumetinib敏感[20～23]。研究報道，Selumetinib治療BRAF V600E/K突變的惡性黑色素瘤有效，使用最大耐受劑量時不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為痤瘡形成性皮炎(60%)和嗜睡(65.7%)，也有患者會發(fā)生視力模糊。一項關(guān)于Selumetinib的Ⅱ期研究顯示，Selumetinib的常見不良反應(yīng)為痤瘡樣皮炎、腹瀉、惡心和周圍水腫[24]。

總之，黑色素瘤的靶向藥物單藥使用時都有一定的療效，但可產(chǎn)生耐藥及嚴(yán)重的不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥可延長耐藥出現(xiàn)時間、減輕不良反應(yīng)。如何將靶向藥物結(jié)合起來，獲得最有效的方案來進(jìn)行長期的腫瘤治療成為黑色素瘤治療的關(guān)鍵問題。近年來，黑色素瘤的免疫療法相關(guān)研究取得了重大進(jìn)展。免疫治療藥物(如Ipilimumab和Nivolumab)與BRAF抑制劑(如 Dabrafenib和Vemurafenib)、MEK抑制劑(如曲美替尼和考比替尼)是聯(lián)合用藥方案的典型代表，患者總體生存率高于單藥治療。研究者在MAPK激酶通路中也發(fā)現(xiàn)了新的治療靶點，提供了通過克服BRAF抑制劑/MEK抑制劑原發(fā)性和獲得性耐藥來改善預(yù)后的機會。未來將研究幾種新的免疫治療和靶向治療組合，從而進(jìn)一步改善晚期黑色素瘤患者的長期預(yù)后。