王君磊，程 超，劉 龍，顧 晨，楊 燕，彭 媛

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215300)

重癥急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)危重急腹癥，具有病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、預(yù)后差的特點(diǎn)，死亡率高達(dá)10%～30%。隨著研究的不斷深入，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及胃腸功能恢復(fù)在重癥急性胰腺炎綜合治療中占據(jù)著重要的環(huán)節(jié)[1，2]。有關(guān)早期間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持文獻(xiàn)報(bào)道很多，學(xué)者多從炎性因子及免疫功能展開(kāi)研究，少有從營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胃腸功能進(jìn)行比較的文獻(xiàn)報(bào)道[3，4]。本文以血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、胃腸激素為切入點(diǎn)，分析早期間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎患者臨床療效及可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2017年10月重癥急性胰腺炎患者84例，男53例，女31例；年齡35～62歲[(45.89±6.34)歲]；發(fā)病原因：膽源性58例；酒精性13例，暴飲暴食10例，其他3例；急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分(11.85±1.35)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2014年，天津)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②APACHEⅡ評(píng)分>8分；③發(fā)病至入院時(shí)間<24 h；④患者或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；②合并高血壓、糖尿病者；③伴有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；④對(duì)本次研究營(yíng)養(yǎng)液過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各42例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病原因、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法兩組患者均給予吸氧、禁食、胃腸減壓、維持水電及酸堿平衡等基礎(chǔ)治療，同時(shí)給予抗生素、血管活性物質(zhì)等治療。對(duì)照組同時(shí)給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)治療，將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素等靜脈輸注體內(nèi)，12 h/d。觀察組給予早期間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療：患者入院24～48 h，于生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，胃鏡下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，當(dāng)天40～60 ml/h速度滴入糖鹽水500 ml，第2 d逐漸過(guò)渡到短腸肽制劑，從25～30 ml/h加至80～100 ml/h，輸注量從500 ml/d 加至1000～1500 ml/d。兩組均按日均攝入量20～25 kcal/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)能量需求供給，持續(xù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)包括血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、胃腸激素、胃腸功能、并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)；胃腸激素包括胃動(dòng)素(MTL)、血管活性肽(VIP)、5-羥色胺(5-HT)；胃腸功能包括腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間；并發(fā)癥包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、胰腺假性囊腫、多器官功能綜合征、腹腔出血、腸漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較治療前，兩組重癥急性胰腺炎患者血清ALB比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療2周末，兩組患者血清ALB明顯高于同組治療前(P< 0.05)，觀察組重癥急性胰腺炎患者血清ALB、PA、TRF明顯高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

與同組治療前比較，aP< 0.05，bP< 0.01；兩組治療后比較，cP< 0.05

2.2 胃腸激素比較治療前，兩組重癥急性胰腺炎患者血清MTL含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療2周末，兩組患者M(jìn)TL、5-HT明顯高于同組治療前，VIP明顯低于同組治療前(P< 0.05，P< 0.01)，觀察組重癥急性胰腺炎患者M(jìn)TL、5-HT明顯高于同組治療前，VIP明顯低于同組治療前(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

與同組治療前比較，aP< 0.05，bP< 0.01；兩組治療后比較，cP< 0.05

2.3 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較觀察組重癥急性胰腺炎患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣排便恢復(fù)時(shí)間、腹脹緩解埋單、經(jīng)中進(jìn)食時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P< 0.05，P< 0.01)。見(jiàn)表4。

表4 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 (d)

2.4 并發(fā)癥比較觀察組重癥急性胰腺炎患者急性呼吸窘迫綜合癥等并發(fā)癥11.90%，明顯低于對(duì)照組30.95%(χ2=4.525，P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

重癥急性胰腺炎是因胰蛋白酶自身消化所致的一類消化道疾病，機(jī)體多處于代謝異常狀態(tài)，主要表現(xiàn)為靜息能耗增加、低蛋白血癥、高分解代謝，營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備迅速消耗，加上臨床長(zhǎng)期禁食、胃腸減壓等綜合治療，患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良狀況，也不利于患者胃腸功能的恢復(fù)[6，7]。積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

基于“胰腺休息”理論，腸外營(yíng)養(yǎng)通過(guò)阻止胰腺分泌、達(dá)到保護(hù)胰腺及周圍組織的目的，一直被作為重癥急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式[8，9]。隨著研究的不斷深入，有學(xué)者指出，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持狀態(tài)下，腸道因缺乏食物刺激，可能會(huì)出現(xiàn)腸黏膜萎縮、腸屏障功能受損，增加腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在提供營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，可預(yù)防腸黏膜萎縮、構(gòu)建免疫屏障、維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，減少腸源性感染所到“二次打擊”[10]。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，胡毅等[11]研究認(rèn)為，入院24～48 h、患者生命體征平穩(wěn)后，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能緩解重癥急性胰腺炎患者炎癥癥狀，改善細(xì)胞免疫功能；本文研究中，治療2周末，觀察組血清ALB(34.62±3.24)g/L、PA(268.54±32.24)mg/L、TRF(4.12±0.74)g/L明顯高于對(duì)照組，楊慧等[12]通過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎患者(60例)隨機(jī)對(duì)照研究中也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道，說(shuō)明早期間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以改善重癥急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

胃腸動(dòng)力障礙是重癥急性胰腺炎常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致多器官功能衰竭、腹腔間隔室綜合征的主要原因[13，14]。MTL為一種十二指腸與空腸黏膜分泌的多肽類胃腸激素，主要負(fù)責(zé)胃腸消化移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)；VIP屬于一種血管擴(kuò)張劑與腸神經(jīng)遞質(zhì)，具有抑制胃腸動(dòng)力的功能；5-HT受體激動(dòng)劑一直為促進(jìn)胃排空的藥物，能調(diào)節(jié)胃腸節(jié)律運(yùn)動(dòng)及促進(jìn)內(nèi)分泌[15]。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使胃腸處于暫時(shí)性“失用狀態(tài)”，早期間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道正常菌群的生長(zhǎng)，刺激胃腸激素釋放[16，17]。王秋梅等[18]研究認(rèn)為，早期間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更有利于上調(diào)肝性腦病患者(34例)血清MTL、生長(zhǎng)抑素(SS)含量，降低VIP水平。本文通過(guò)比較兩組患者血清MTL、5-HT、VIP含量，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)，這也可能是觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組、并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組的主要原因。

本研究結(jié)果表明，早期間斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者中，有助于縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，降低急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率，可能與改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、調(diào)節(jié)胃腸激素水平等因素有關(guān)。本文尚未對(duì)胃腸功能恢復(fù)與血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、胃腸激素進(jìn)行相關(guān)性分析，同時(shí)觀測(cè)時(shí)點(diǎn)相對(duì)較少，需要今后進(jìn)行進(jìn)一步拓展研究。