張?jiān)茲?，范洪武，曾建勇，蔣麗琴，陶 勇

(重慶市豐都縣人民醫(yī)院骨科，重慶 408200)

胸腰椎骨折一般是受到各種外力作用，引起胸腰椎椎體骨質(zhì)發(fā)生連續(xù)性破壞而導(dǎo)致的，臨床癥狀多表現(xiàn)為局部疼痛[1]。椎體骨質(zhì)的連續(xù)破壞，會(huì)對(duì)椎體的穩(wěn)定性造成很大的影響，還有可能會(huì)影響到脊髓神經(jīng)功能，因此臨床治療需要通過手術(shù)來改善脊髓壓迫、重建脊柱穩(wěn)定[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式多半采取開放椎弓根螺釘固定術(shù)，該術(shù)操作簡(jiǎn)便，并且風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)脊柱穩(wěn)定性的改善效果良好，但是手術(shù)過程需要大面積暴露，且容易對(duì)椎旁肌肉造成損傷，因而存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于老年患者更容易增大損傷[3]。為了避免大面積暴露引發(fā)椎旁肌肉損傷，本研究在經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上聯(lián)用后路小切口開窗減壓融合術(shù)對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘固定術(shù)相比，具有切口小、出血量小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2018年6月我院收治的胸腰椎骨折的患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確證為胸腰椎椎體或附件骨折；②可行手術(shù)患者；③伴隨脊柱外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌或無法耐受；②非首發(fā)腰胸椎骨折；③其他疾病誘導(dǎo)的病理性脊柱骨折。所有患者均自愿接受手術(shù)，并簽署研究知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)允許。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各51例。觀察組男32例，女19例；年齡(52.38±13.19)歲；骨折部位T1215例，L112例，L216例，L38例；骨折分型A312例，B29例，C123例，C27例。對(duì)照組男35例，女16例；年齡(53.47±11.84)歲；骨折部位T1217例，L113例，L218例，L39例；骨折分型A313例，B29例，C121例，C29例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 治療方法觀察組行后路小切口開窗減壓融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)患者行氣管插管進(jìn)行全身麻醉，將患者胸部與髖部墊高后，行俯臥體位保持腹部懸空于體位復(fù)位架上，X射線透視后利用克氏針定位釘對(duì)椎體椎弓根植入位置定位，并做標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，在X射線透視下將椎弓根螺釘沿皮下置入，在需要進(jìn)行減壓的節(jié)段后中處行5～6 cm長(zhǎng)度的切口，剝離小切口椎旁軟組織，將需要減壓位置充分暴露，切除全椎板，保留棘突和韌帶，利用打入器將突入椎骨的骨塊復(fù)位，將固定棒放置一側(cè)后，在X射線下利用經(jīng)皮椎弓螺釘系統(tǒng)將傷椎復(fù)位至滿意后，鎖緊螺釘，并利用減壓切除的自體骨行椎間植骨融合術(shù)，并經(jīng)皮下將固定棒安置于另一側(cè)，在經(jīng)皮切口安置橫連接，完成后續(xù)止血、沖洗、留置引流管、切口縫合。對(duì)照組行開放椎弓根螺釘固定術(shù)，前期準(zhǔn)備工作與觀察組一致，于后中行12～15 cm長(zhǎng)度的切口，分離椎旁軟組織，充分暴露椎管并行固定、減壓，切除椎間盤，進(jìn)行椎體間植骨融合，放置椎弓根螺釘后復(fù)位，放置橫連接，完成后續(xù)止血、沖洗、留置引流管、切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間；②評(píng)分指標(biāo)：常規(guī)方式檢測(cè)兩組患者的疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估療效(JOA)評(píng)分；③脊椎影像學(xué)指標(biāo)：矢狀面Cobb角、椎體前緣高度、矢狀位指數(shù)、傷椎楔變角；④記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況比較觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、引流量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P< 0.05)，兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后VAS、ODI、JOA評(píng)分情況比較

與手術(shù)前相比，手術(shù)2周后兩組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均降低，JOA評(píng)分升高(P< 0.05)；觀察組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分較對(duì)照組降低，JOA評(píng)分較對(duì)照組升高(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后VAS、ODI、JOA評(píng)分情況比較 (分)

2.3 兩組手術(shù)前后脊椎影像學(xué)指標(biāo)情況比較與手術(shù)前相比，手術(shù)6月后兩組矢狀面Cobb角、矢狀位指數(shù)、傷椎楔變角均降低，椎體前緣高度升高(P< 0.05)；兩組間矢狀面Cobb角、椎體前緣高度、矢狀位指數(shù)、傷椎楔變角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后脊椎影像學(xué)指標(biāo)情況比較

2.4 并發(fā)癥情況兩組患者住院及隨訪期間，均未發(fā)現(xiàn)不良并發(fā)癥情況，且所有植骨在術(shù)后6個(gè)月后均完成骨性融合，沒有內(nèi)固定松動(dòng)或者斷裂情況發(fā)生。

3 討論

胸腰椎骨折是最為常見的一種脊椎損傷，有超過90%的脊柱損傷都是因?yàn)檠刈倒钦蹖?dǎo)致的[4，5]，而引起損傷的原因與患者年齡有很大關(guān)系，一般年輕患者的損傷多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的，老年患者多半是由于骨質(zhì)疏松及外傷共同作用引起的壓縮性骨折[6，7]。胸腰椎骨折部位多集中在T11～L2水平間，該節(jié)段失去肋骨支撐后，脊椎屈伸活動(dòng)范圍擴(kuò)大，極易合并脊髓神經(jīng)損傷[8]。手術(shù)是治療這種骨折形式的主要方式，只有對(duì)脊柱生物力學(xué)進(jìn)行恢復(fù)，才能最大限度的修復(fù)受損的脊髓神經(jīng)[9]。臨床多采用傳統(tǒng)開放式椎弓根螺釘固定術(shù)，該術(shù)能夠顯著修復(fù)骨折處脊柱異常情況，但是手術(shù)過程會(huì)進(jìn)行大范圍的剝離，還會(huì)對(duì)椎旁肌肉及軟組織進(jìn)行反復(fù)的牽扯，再加上手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，很大幾率引起切口處肌肉缺血壞死或者纖維化，從而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰背疼痛、僵硬，不利于患者的康復(fù)，尤其是老年患者[10～12]。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開放式椎弓根螺釘固定術(shù)相比，后路小切口開窗減壓融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)切口更小，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于傳統(tǒng)開放式椎弓根螺釘固定術(shù)，同時(shí)住院時(shí)間也更短。與王華立[13]研究結(jié)果相似，表明后路小切口開窗減壓融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更就符合目前微創(chuàng)手術(shù)的理念，能夠大大降低手術(shù)過程中的出血量，在不影響手術(shù)效果的前提下盡可能的縮小切口。同時(shí)分析兩組患者術(shù)后評(píng)分結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)后路小切口開窗減壓融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后2周時(shí)疼痛感顯著輕于傳統(tǒng)開放式椎弓根螺釘固定術(shù)，而且胸腰椎功能恢復(fù)的更好，但術(shù)后6月時(shí)，兩組脊椎功能恢復(fù)效果沒有顯著差異。本研究結(jié)果與陳磊等[14]研究結(jié)果相符，表明兩種術(shù)式在恢復(fù)脊椎功能方面效果相當(dāng)，但是后路小切口開窗減壓融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)患者的恢復(fù)情況要優(yōu)于傳統(tǒng)開放式椎弓根螺釘固定術(shù)，可能原因是，后路小切口開窗減壓融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)避免了對(duì)椎旁肌肉的牽拉，避免對(duì)骶棘肌的破壞，使其能良好附著于脊柱上，同時(shí)術(shù)中也保證了棘上和棘間韌帶的完整，同時(shí)固定棒是通過椎弓根螺釘以幾何軌跡來放置在肌肉深處的，有效避免了固定棒放置過深引起的螺釘脫落情況發(fā)生。后路小切口開窗減壓主要針對(duì)單側(cè)關(guān)節(jié)圖、椎弓根進(jìn)行切除的，可以將椎管前端露出，大量骨折椎體的切除，能夠最大限度的減低椎管內(nèi)壓力，同時(shí)在側(cè)方位放置自身骨體進(jìn)行前中柱的重建，在將椎弓根螺釘固定，能夠更有效的保證受損節(jié)段的穩(wěn)定，從而避免了“空殼椎體”的形成。兩組術(shù)后均未發(fā)生假關(guān)節(jié)、癥狀復(fù)發(fā)或加重等情況，并且兩組患者手術(shù)后6個(gè)月均完成骨性融合，沒有發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。與張偉等[15]研究結(jié)果一致，表明后路小切口開窗減壓融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮固定術(shù)在有效修復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)同時(shí)，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)胸腰椎骨折患者行后路小切口開窗減壓融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮固定術(shù)安全、有效，能夠有效的改善損傷脊椎狀況，修復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)，維持患者脊柱的未定性，而且術(shù)中創(chuàng)口小、出血少，術(shù)后疼痛感輕，并發(fā)癥少，是一種值得臨床上推廣使用的術(shù)式。