李 敏，張 丹，陳學軍，唐 敏

(四川省安岳縣人民醫(yī)院護理部，四川 安岳 642350)

目前針對老年高血壓患者健康管理的研究多是建立在藥物、飲食、運動、心理、健康宣教、信息化技術(shù)等基礎(chǔ)上，研究顯示多方面因素協(xié)同調(diào)控可達到控制血壓、減少其并發(fā)癥及減低死亡風險的目的[1]。然而居家治療患者疾病管理能力欠佳，常出現(xiàn)用藥不規(guī)范、服藥依從性差、飲食運動不合理等現(xiàn)象[2]。本研究旨在構(gòu)建縣級醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式，并探討該模式在高血壓老人中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2018年12月在安岳縣選取6個社區(qū)，以隨機數(shù)表法分為3個觀察組社區(qū)與3個對照組社區(qū)，將兩組社區(qū)內(nèi)高血壓老人進行編號，采用隨機抽樣法各抽取81例患者分別納入觀察組與對照組。納入標準：①臨床表現(xiàn)與血壓測試結(jié)果均符合原發(fā)性高血壓相關(guān)診斷標準[3]；②年齡≥60歲；③社區(qū)穩(wěn)定居住時間≥6個月；④分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，明確試驗內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標準：①疑似身體其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓；②伴有意識障礙、口頭/書面溝通障礙或精神疾病而無法配合干預(yù)；③合并未能良好控制的急慢性重癥疾患；④近期經(jīng)歷生活重大變故或獨居；脫落標準：隨訪失聯(lián)或中途自愿退出研究。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法對照組僅由社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)護人員提供常規(guī)血壓管理干預(yù)，安排當日輪值的社區(qū)醫(yī)師與護士為患者提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并建立健康檔案，每季度通過電話與社區(qū)門診開展隨訪，并舉辦高血壓相關(guān)健康知識講座統(tǒng)一宣教。觀察組則開展縣級醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理干預(yù)，管理模式構(gòu)建方法如下：由安岳縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行高血壓診療、護理用藥等知識培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，由3個對照組社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心分別選派社區(qū)醫(yī)師與社區(qū)護士負責搭建醫(yī)院與患者之間的關(guān)系橋梁，由家屬負責患者居家健康管理。具體干預(yù)措施：①縣級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)護人員開展知識培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，內(nèi)容主要包括高血壓的疾病知識、急救護理、心理護理、飲食和運動等知識；②建立全面的健康管理檔案數(shù)據(jù)庫，收集疾病和健康信息、家庭成員信息、家庭聯(lián)系方式等；③醫(yī)院每周定期開展高血壓?？崎T診，舉辦一次患者健康管理講座并進行門診隨訪；④每月進社區(qū)義診，疾病篩查和健康咨詢，為老人開通體檢和住院治療綠色通道；⑤建立醫(yī)院和社區(qū)的網(wǎng)絡(luò)溝通平臺，每日由縣級醫(yī)院志愿者負責搜集疑難問題，在次日晨會咨詢后及時通過平臺向社區(qū)發(fā)送反饋信息；每名家庭護士對簽約患者或家屬建立微信或QQ群以提供線上線下指導(dǎo)服務(wù)，就患方提出的問題及時作答，如不能解決則通過網(wǎng)絡(luò)溝通平臺求助家庭醫(yī)生并反饋至患方，直至問題得到滿意解決。

1.3 觀察指標干預(yù)前及干預(yù)6個月后，對下列評分指標進行觀察評估：①疾病知識掌握程度：采用高血壓防治知識知曉率問卷調(diào)查表[4]，最高評10分，分數(shù)越高表示疾病知識掌握程度越大。②自我效能：根據(jù)一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)[5]，最高評40分，分數(shù)越高表示自我效能感越強。③用藥依從性：按照Morisky用藥依從性問卷(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)[6]，最高評8分，分數(shù)越高表示用藥依從性越強。④自護能力：應(yīng)用自我護理能力量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[7]，最高評172分，分數(shù)越高表示自護能力越強。⑤幸福感：參考紐芬蘭紀念大學幸福度量表(Memorial University of Newfoundland Happiness Scale，MUNSH)[8]，最高評48分，分數(shù)越高表示幸福感越強。⑥焦慮情緒：給予廣泛性焦慮障礙-7量表(generalized anxiety disorder-7 scale，GAD-7)[9]，最高評21分，分數(shù)越高表示焦慮情緒越嚴重。⑦抑郁情緒：參照患者健康問卷-9抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9 Depression Scale，PHQ-9)[10]，最高評27分，分數(shù)越高表示抑郁情緒越嚴重。⑧血壓：指導(dǎo)患者(家屬)每日定時、定體位于左上臂測量晨峰收縮壓、舒張壓并記錄于反饋卡。干預(yù)6個月后評估指標：①行為管理：采用高血壓患者自我管理行為評分量表(hypertensive patient self-management behavior rating scale，HPSMBRS)[11]，最高評165分，分數(shù)越高表示行為管理越嚴格。②護理滿意度：參考社區(qū)護理工作滿意度調(diào)查問卷[12]，最高評50分，分值越大表示護理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料均通過Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗確認近似服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)自身前后比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用Pearson卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病知識掌握程度及自我效能比較

干預(yù)6個月后，兩組老人的高血壓防治知識知曉率問卷調(diào)查表、GSES評分均較干預(yù)前顯著提升，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后高血壓防治知識知曉率問卷調(diào)查表、GSES評分比較 (分)

2.2 兩組患者用藥依從性及自護能力比較干預(yù)6個月后，兩組老人的MMAS-8、ESCA評分均較干預(yù)前顯著提高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MMAS-8、ESCA評分比較 (分)

2.3 兩組患者幸福感及焦慮情緒比較干預(yù)6個月后，兩組老人的MUNSH評分均較干預(yù)前顯著提高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組老人的GAD-7、PHQ-9評分均較干預(yù)前顯著下降，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后MUNSH、GAD-7、PHQ-9評分比較 (分)

2.4 兩組患者血壓控制效果比較干預(yù)6個月后兩組老人的晨峰收縮壓與舒張壓均較干預(yù)前顯著下降，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后晨峰血壓水平比較 (mmHg)

2.5 兩組患者行為管理情況比較干預(yù)6個月后，觀察組HPSMBRS各項評分及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組干預(yù)后HPSMBRS評分比較 (分)

2.6 兩組患者護理滿意度比較干預(yù)6個月后，觀察組社區(qū)護理工作滿意度調(diào)查問卷評分為(45.1±3.6)分，明顯高于對照組(42.7±5.9)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.125，P=0.002)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)過干預(yù)后高血壓防治知識知曉率、GSES評分均明顯增高，且觀察組增高幅度較大。這表明在定期講座基礎(chǔ)上開展個性化義診、線上咨詢、線下指導(dǎo)這種醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式，對老年高血壓患者進行反復(fù)知識灌輸與認知重建可有效彌補記憶力減退的不足，可對高血壓老人的健康行為形成正性暗示并激發(fā)自信，為其開展自我管理實踐提供思想與意志基礎(chǔ)。相關(guān)專家提出，自我效能信息來源主要包括成敗體驗、替代經(jīng)驗、言語說服與情感狀態(tài)，能通過影響個體的行為選擇與堅持，改變其思維模式、努力程度、面對困難的態(tài)度及執(zhí)行效率[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者干預(yù)后MMAS-8、ESCA評分均明顯提高，且觀察組提高更為顯著，提示縣級醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理讓高血壓老人深刻認識到規(guī)范用藥的必要性與重要性，在干預(yù)過程中逐步培養(yǎng)自我護理意識與技能，有利于高血壓老人正確實施自我照護，從而減少入院治療次數(shù)。

高血壓患者需接受漫長的藥物治療，極易累及其他臟器并引起諸多急慢性并發(fā)癥，患者心理負擔較為沉重，極易觸發(fā)情緒障礙[15]。本研究中兩組高血壓老人經(jīng)過干預(yù)后MUNSH評分均有所升高，GAD-7、PHQ-9評分均有所降低，其中觀察組改善效果更佳，并且觀察組的社區(qū)護理工作滿意度顯著高于對照組，這表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式能通過幫助老人樹立正確認知從而減少其疾病相關(guān)多疑，減少焦慮、抑郁情緒和提升幸福感。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式屬于典型的延續(xù)性護理，更強調(diào)構(gòu)建以醫(yī)院為指導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為紐帶、家庭為實踐的策略，以確保患者居家治療能及時獲取有效的醫(yī)療服務(wù)[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)過程中觀察組HPSMBRS各項評分及總分均顯著高于照組，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理不僅能為老年高血壓患者提供周全的照顧服務(wù)，還可增加患者與?？漆t(yī)護人員接觸學習的機會，借以改善疾病認知，提高健康素養(yǎng)，動員社會家庭支持，發(fā)掘自我效能，實現(xiàn)自我負責與自我約束，將行為動機與技能水平直接落實到日常行為管理中，及時糾正日常生活中不當行為，從飲食、用藥、情緒、作息、運動管理及病情監(jiān)測等領(lǐng)域全方位改善高血壓老人生活質(zhì)量。

綜上所述，縣級醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)院-社區(qū)-家庭健康管理模式應(yīng)用于高血壓老人院外干預(yù)中兼具可行性與有效性，能顯著改善其認識信念、執(zhí)行動機、情緒狀態(tài)及行為管理，減少患者醫(yī)療與社會負擔，有利于改善其生活質(zhì)量。