付華文，李光建

(1.四川省鄰水縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 廣安 638500；2.解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 404100)

缺血性腦血管疾病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是世界范圍內(nèi)常見危急重癥，致殘率和致死率較高，近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)改變和人口老齡化發(fā)展，其發(fā)病率快速升高，對(duì)患者生命安全和生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1，2]。文獻(xiàn)報(bào)道ICVD發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)關(guān)系密切，其中由頸動(dòng)脈硬化性狹窄致病的患者占比約25.1%，嚴(yán)重狹窄患者常規(guī)藥物保守治療常難以達(dá)到預(yù)期效果，需給予溶栓治療以解除病變血管狹窄或梗阻，恢復(fù)腦組織血流灌注，從而控制病情進(jìn)展并改善預(yù)后[3～5]。在各種影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)支持下，神經(jīng)介入溶栓治療在難治性或重度狹窄ICVD患者取得良好效果并逐漸獲得推廣應(yīng)用，數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography，DSA)是現(xiàn)階段腦血管疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，近年來隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展在腦血管疾病的治療中也逐漸增多[6，7]。本文研究DSA引導(dǎo)神經(jīng)介入溶栓術(shù)治療ICVD的療效及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和血管內(nèi)皮功能的影響，為促進(jìn)ICVD治療水平發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年4月至2019年4月我院82例ICVD患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICVD相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]；②患者年齡18～80歲；③經(jīng)CT、MRI等影像檢查證實(shí)；④發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；⑤患者意識(shí)清醒或嗜睡；⑥患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴重要器官功能不全或血壓、血糖未有效控制；②合并其它腦部疾病或外傷手術(shù)史；③伴凝血功能障礙或出血傾向；④伴3個(gè)月內(nèi)急性腦梗死或心肌梗死病史；⑤伴精神疾病或認(rèn)知障礙；⑥CT檢查顯示腦梗死低密度病灶；⑦伴其它溶栓治療、DSA或抗血小板藥物相關(guān)禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各41例，觀察組男23例、女18例，年齡54～79歲[(64.15±9.07)歲]，發(fā)病時(shí)間32 min至6 h[(3.91±0.74)h]，合并基礎(chǔ)疾病中高血壓23例、糖尿病16例、高脂血癥14例；對(duì)照組男26例、女15例，年齡52～76歲[(62.84±9.35)歲]，發(fā)病時(shí)間27 min至6 h[(4.06±0.78)h]，合并高血壓21例、糖尿病18例、高脂血癥15例；兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法兩組入院后監(jiān)測生命體征，采用顱內(nèi)CT灌注成像(CTP)等輔助檢查明確病變部位以及有無腦出血發(fā)生，其中對(duì)照組采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9 mg/kg行常規(guī)靜脈溶栓治療，最大劑量不超過90 mg，先于1 min內(nèi)靜脈推注10%，余量采用靜脈泵在30 min持續(xù)泵入。觀察組先進(jìn)行靜脈溶栓，rt-PA劑量為0.6 mg/kg，方法同對(duì)照組，完成后行DSA評(píng)估血管閉塞情況并采用Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管并置入動(dòng)脈鞘，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管靠近病變血管部位，采用尿激酶20萬U+0.9%生理鹽水20 ml快速推注，然后20萬～50萬U尿激酶溶于0.9%生理鹽水50 ml并以1 ml/min經(jīng)自溶性導(dǎo)管泵入，術(shù)后復(fù)查CT無出血發(fā)生后于24 h后給予阿司匹林口服100 mg/次，1次/天，監(jiān)測患者血壓和凝血功能變化，隨訪血管再通情況及治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)①近期療效：根據(jù)治療前后美國獨(dú)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)變化和患者獨(dú)立生活能力進(jìn)行評(píng)估[9]，其中NIHSS評(píng)分減少≥90%且未發(fā)生傷殘為痊愈；NIHSS評(píng)分減少46%～90%患者生活基本獨(dú)立為顯效；NIHSS評(píng)分減少18%～45%且患者生活部分自理為有效；NIHSS評(píng)分減少<18%且伴3級(jí)以及以上傷殘為無效；有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②NIHSS評(píng)分[10]：分別于兩組治療前及治療1、7、14 d采用NIHSS量表從語言、感覺以及運(yùn)動(dòng)等3個(gè)維度13項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，總分為0～45分，得分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重情況。③血管再通情況：采用CTP觀察治療前后病變血管變化情況，其中無明顯變化或血栓發(fā)生移動(dòng)但未恢復(fù)灌注為血管未通；血管部分通常且恢復(fù)灌注區(qū)域小于50%為部分再通；血管暢通且缺血區(qū)域完全恢復(fù)灌注為完全再通；再通率=(完全再通例數(shù)+部分再通例數(shù))/總例數(shù)×100%。④腦血流動(dòng)力學(xué)：采用CV-300型腦血管功能檢測儀(上海神舟高特醫(yī)療器械有限公司)檢查兩組治療前后腦血管平均血流量(Qm)、脈搏速度(Wv)、血管特性阻抗(Zcv)及外周阻力(Rv)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。⑤血管內(nèi)皮功能：采用UNEXEF38 g超聲波圖像診斷儀(日本Unex公司)觀察兩組治療前后內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(FMD)，采用VBP-9動(dòng)脈硬化測定儀(北京鑫悅琦科貿(mào)有限責(zé)任公司)檢測患者兩側(cè)踝肱指數(shù)(ABI)及臂踝脈搏傳播速度(ba-PWV)并計(jì)算平均值。⑥并發(fā)癥：觀察兩組溶栓治療期間皮下出血、牙齦出血及尿路出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較觀察組治療效果及有效率均優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，見表1。

2.2 兩組NIHSS評(píng)分變化比較治療后，兩組NIHSS評(píng)分降低，組內(nèi)不同時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，且觀察組治療1、7、14 d時(shí)NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組NIHSS評(píng)分變化比較 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與治療1 d比較，P< 0.05；△與治療7 d比較，P< 0.05

2.3 兩組血管再通情況比較觀察組血管再通情況及再通率均優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組血管再通情況比較 [n(%)]

2.4 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較治療后，兩組Qm和Vm升高，Wv、Zcv和Rv降低，且觀察組Qm和Vm高于對(duì)照組，Wv、Zcv和Rv低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

*與治療前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.5 兩組血管內(nèi)皮功能比較治療后，兩組FMD升高，ABI和ba-PWV降低，且觀察組FMD高于對(duì)照組，ABI和ba-PWV低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表5。

表5 兩組血管內(nèi)皮功能比較

*與干預(yù)前比較，P< 0.05

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組溶栓治療后發(fā)生牙齦出血3例(7.32%)、尿路出血1例(2.44%)；對(duì)照組發(fā)生牙齦出血2例(4.88%)、皮下出血1例(2.44%)、消化道出血2例(4.88%)；兩組出血發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

腦血管病變中約85%為ICVD，與心臟病和惡性腫瘤是現(xiàn)階段威脅人類生命安全的主要疾病，其常見致病因素包括高血壓、糖脂代謝紊亂及AS等，可導(dǎo)致腦組織血流灌注減少和缺氧損傷，進(jìn)而造成感覺障礙、失語或癱瘓等神經(jīng)功能缺損癥狀。ICVD患者血管閉塞通常由AS斑塊脫落栓塞或腦血管血栓形成所致，傳統(tǒng)藥物治療難以從根本上解決血管狹窄問題，溶栓治療具有效果好、創(chuàng)傷小及不良反應(yīng)少等明顯優(yōu)勢，是現(xiàn)階段ICVD主要干預(yù)方法。

隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展和進(jìn)步，DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)逐漸發(fā)展成熟，既往報(bào)道顯示較靜脈溶栓再通率更高且不良反應(yīng)較少，可明顯提升遠(yuǎn)期療效并改善患者預(yù)后。本研究對(duì)兩組ICVD患者分別采用DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)和靜脈溶栓進(jìn)行治療，結(jié)果顯示兩組有效率分別為95.12%和80.49%，治療后血管再通率分別為82.93%和63.41%，均優(yōu)于既往文獻(xiàn)[11]報(bào)道結(jié)果，主要可能因?yàn)楸狙芯克{入的樣本發(fā)病時(shí)間較短，多數(shù)患者尚未超出溶栓治療時(shí)間窗，故而溶栓效果相對(duì)較好，同時(shí)還可能與患者病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)健康狀況以及不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件等因素有關(guān)。本研究中兩組患者治療后NIHSS評(píng)分均明顯降低，其原因?yàn)槿芩ㄖ委熆纱龠M(jìn)腦血管再通并恢復(fù)腦組織血流灌注，有利于減輕神經(jīng)功能缺損癥狀和促進(jìn)患者康復(fù)，觀察組治療1、7、14 d時(shí)NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，血管再通率和治療有效率均明顯高于對(duì)照組，表明DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓術(shù)較單純靜脈溶栓更有利于促進(jìn)病變血管再通并減輕神經(jīng)功能缺損，從而提升治療效果，與龍翠英等[12]研究結(jié)果相近。神經(jīng)介入溶栓是在DSA等影像學(xué)手段支持下通過導(dǎo)絲和導(dǎo)管靶向給藥，針對(duì)性作用于病變血管部位，增加溶栓藥物與血栓接觸面積，故而可提升閉塞血管再通率，對(duì)減輕腦組織損傷和促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)具有積極作用。ICVD患者接受溶栓治療時(shí)容易發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，但有研究顯示無癥狀性出血對(duì)患者預(yù)后影響較小，目前也尚無特殊治療建議。本研究中兩組溶栓期間均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，溶栓后兩組出血發(fā)生率分別為9.76%和12.20%，出血癥狀較輕且經(jīng)嚴(yán)密觀察未見明顯進(jìn)展，故均未給予針對(duì)性處理。

隨著流體力學(xué)在臨床應(yīng)用中逐漸發(fā)展成熟，通過頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測可準(zhǔn)確反應(yīng)腦組織微循環(huán)情況。本研究采用CV-300型腦血管功能檢測儀對(duì)進(jìn)行檢測顯示，兩組治療后Qm和Vm均明顯升高，Wv、Zcv和Rv均明顯降低，提示溶栓治療后ICVD患者頸動(dòng)脈系統(tǒng)血管床供血情況獲得改善，腦血流量明顯提升，同時(shí)大中動(dòng)脈血管壁彈性獲得有效改善，腦血管疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降，其中觀察組Qm和Vm明顯高于對(duì)照組，Wv、Zcv和Rv明顯低于對(duì)照組，表明在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行神經(jīng)介入溶栓術(shù)有利于改善腦血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)腦部血液循環(huán)恢復(fù)正常，緩解缺血缺氧癥狀和神經(jīng)功能損傷。Yang等[13]報(bào)道顯示腦供血不足引起過量乳酸生成和堆積，導(dǎo)致酸中毒發(fā)生是引起神經(jīng)元損傷的重要機(jī)制，DSA引導(dǎo)下神經(jīng)介入溶栓治療可有效改善腦血流動(dòng)力學(xué)和血液循環(huán)，有利于可逆性損傷神經(jīng)元及早獲得充分血流灌注，緩解缺血缺氧癥狀，從而改善神經(jīng)功能。

血管內(nèi)皮功能損害與血管炎癥、AS及心腦血管疾病均有密切聯(lián)系，其發(fā)生機(jī)制可能包括氧化應(yīng)激、炎癥損傷及糖基終末化產(chǎn)物堆積等。Sasongko等[14]研究認(rèn)為血管內(nèi)皮功能損傷可導(dǎo)致血管收縮、血小板激活以及組織因子釋放，引起外源性凝血并加速血栓形成，從而促進(jìn)AS形成和腦血管疾病發(fā)生。本研究中兩組治療后FMD明顯升高，ABI和ba-PWV均明顯降低，且觀察組FMD明顯高于對(duì)照組，ABI和ba-PWV明顯低于對(duì)照組，其中FMD由于藥物或生理因素刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮所致，是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能完整性的有效指標(biāo)；ABI和ba-PWV可用于預(yù)測AS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其值越大表明血管彈性越差，發(fā)生AS和腦血管事件的概率越大。本研究結(jié)果表明ICVD患者采用溶栓治療有利于促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常，改善血管彈性，降低AS和腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且DSA引導(dǎo)的神經(jīng)介入溶栓治療在改善血管內(nèi)皮功能方面具有明顯優(yōu)勢，其原因可能為該方法血管再通效果更好，腦循環(huán)和和灌注獲得明顯改善，從而有利于減輕氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)所致血管內(nèi)皮功能損害。

綜上所述，采用DSA引導(dǎo)的神經(jīng)介入溶栓術(shù)治療ICVD有利于促進(jìn)閉塞血管再通，改善腦血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)，減輕血管內(nèi)皮功能損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，治療效果較單純靜脈溶栓具有明顯優(yōu)勢。