文 兵，劉宇宇，明 波，李 佳

(1.四川省南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院胸心外科，四川 南充 637000；2.四川省都江堰市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610000)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)為急危重癥患者機(jī)械通氣時(shí)常見感染性疾病之一，可導(dǎo)致患者脫機(jī)困難，并延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者生理及心理壓力[1]。故盡早發(fā)現(xiàn)VAP并及時(shí)予以治療措施，對(duì)患者病情恢復(fù)非常重要。目前，臨床診斷VAP的金標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌培養(yǎng)，該檢測(cè)方式耗時(shí)較長(zhǎng)，早期診斷困難，易造成患者病情延誤[2]。既往也常應(yīng)用白細(xì)胞(WBC)及超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)輔助診斷VAP，但由于二者對(duì)細(xì)菌性感染診斷的靈敏度及特異度較低，對(duì)VAP診斷的準(zhǔn)確性較差[3]。而血清降鈣素原(PCT)為一種全身性細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物，也能評(píng)估細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)情況，在輔助診斷VAP中具有重要作用[4]。另外，英國(guó)胸科協(xié)會(huì)改良肺炎評(píng)分(CURB-65)及臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)均為評(píng)估肺部感染的重要量表，能評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，還能預(yù)測(cè)患者預(yù)后，于評(píng)估早期VAP有利[5]。本研究分析我院行機(jī)械通氣治療且未發(fā)生VAP患者及發(fā)生VAP患者各46例的臨床資料，評(píng)估血清PCT、CURB-65評(píng)分、CPIS評(píng)分及其聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年6月至2018年6月我院行機(jī)械通氣通氣治療且未發(fā)生VAP患者(對(duì)照組)及發(fā)生VAP患者(觀察組)各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合機(jī)械通氣指征者；②機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；③觀察組符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；④年齡18～65歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎等重要器官功能不全者；②精神性疾病史者；③機(jī)械通氣前嚴(yán)重感染者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤伴惡性腫瘤者。觀察組男26例，女20；年齡41～61歲[(51.69±8.22)歲]；慢性阻塞性肺疾病22例，哮喘14例，胸廓畸形6例，急性呼吸衰竭4例；機(jī)械通氣時(shí)間2～6 d[(3.86±0.71)d]；確診VAP時(shí)間2～5 d[(3.14±0.35)d]。對(duì)照組男24例，女22例；年齡41～61歲[(51.16±8.05)歲]；慢性阻塞性肺疾病23例，哮喘13例，胸廓畸形7例，急性呼吸衰竭3例；機(jī)械通氣時(shí)間2～6 d[(3.79±0.68)d]。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法于機(jī)械通氣前及機(jī)械通氣48 h后①采集所有患者靜脈血3 ml，并在30 min內(nèi)以3000 r/min離心3 min，留取血清，置于-20 ℃醫(yī)用冰箱內(nèi)保存；使用雙抗體夾心免疫熒光法全定量檢測(cè)(試劑由法國(guó)Biomerieuxsa公司生產(chǎn))所有患者血清PCT水平。②使用CURB-65量表[7]評(píng)估患者病情，量表總分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。③使用CPIS量表[8]評(píng)估患者病情，量表總分0～12分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)血清PCT、CURB-65評(píng)分、CPIS評(píng)分及其聯(lián)合診斷繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計(jì)算最佳截?cái)嘀怠⑶€下面積(AUC)、敏感度、特異度。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣前后血清PCT、CURB-65評(píng)分及CPIS評(píng)分比較機(jī)械通氣48 h后，兩組血清PCT、CURB-65評(píng)分及CPIS評(píng)分均較機(jī)械通氣前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣前后血清PCT、CURB-65評(píng)分及CPIS評(píng)分比較

*與機(jī)械通氣前比較，P< 0.05

2.2 3項(xiàng)指標(biāo)及其聯(lián)合檢測(cè)診斷效能比較血清PCT、CURB-65評(píng)分、CPIS評(píng)分及其聯(lián)合檢測(cè)判斷VAP發(fā)生情況時(shí)，聯(lián)合檢測(cè)的AUC、靈敏度、特異度均高于3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，見表2、圖1。

表2 3項(xiàng)指標(biāo)及其聯(lián)合檢測(cè)診斷效能比較

圖1 3項(xiàng)指標(biāo)及其聯(lián)合檢測(cè)診斷ROC曲線

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，VAP發(fā)病率為9%～70%，病死率可達(dá)25%～71%，多發(fā)生于氣管插管和氣管切開48 h后，患者自身呼吸道屏障功能受到嚴(yán)重破壞，使呼吸道纖毛清除病原菌能力及咳嗽機(jī)制減弱，引起呼吸道炎癥反應(yīng)[9]。而VAP診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍為組織病理學(xué)炎癥反應(yīng)及肺活檢微生物培養(yǎng)陽性，但臨床實(shí)用性較差，且易延誤病情，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[10]。故近年來，臨床嘗試使用血清學(xué)檢查聯(lián)合量表評(píng)分等方式評(píng)估早期VAP發(fā)生情況，以及時(shí)診治VAP，改善患者預(yù)后。

PCT為一種評(píng)估細(xì)菌性感染的敏感性標(biāo)志物，血清PCT在正常機(jī)體內(nèi)含量極低，而在機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染后，血清PCT可在2～4 h逐漸升高，至24 h達(dá)高峰；并在感染消退后，血清PCT水平可逐漸恢復(fù)至正常水平[11]。故PCT可作為細(xì)菌感染的VAP早期診斷指標(biāo)。而CURB-65評(píng)分為一種綜合意識(shí)改變、血尿素氮、呼吸頻率、血壓、年齡共5個(gè)方面的評(píng)估指標(biāo)，其得分情況與病情嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)，且在評(píng)估感染性疾病中具有較好靈敏度[12]。另外，CPIS評(píng)分是一項(xiàng)綜合臨床、影像學(xué)及微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等多元化評(píng)分系統(tǒng)，由體溫、分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X射線胸片浸潤(rùn)影、氣道吸出物細(xì)菌培養(yǎng)情況及氧合指數(shù)共6個(gè)變量組成，可有效評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度，且在預(yù)測(cè)抗感染療效及患者預(yù)后方面具有重要作用[13]。因此，CURB-65評(píng)分及CPIS評(píng)分均能評(píng)估機(jī)械通氣患者病情嚴(yán)重程度，而輔助診斷VAP。本研究結(jié)果也顯示，機(jī)械通氣后，所有患者血清PCT、CURB-65評(píng)分及CPIS評(píng)分均較機(jī)械通氣前升高，且觀察組高于對(duì)照組。說明VAP可引起患者炎癥反應(yīng)升高，并使病情惡化，而引起血清PCT、CURB-65評(píng)分及CPIS評(píng)分升高。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，血清PCT、CURB-65評(píng)分及CPIS評(píng)分判斷VAP發(fā)生情況時(shí)，AUC分別為0.858、0.851、0.678，以血清PCT最高。這也提示，3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)診斷VAP均有利，但血清PCT診斷價(jià)值更高?？紤]此結(jié)果與血清PCT在機(jī)體發(fā)生細(xì)菌性感染時(shí)反應(yīng)迅速，其含量升高可早于發(fā)熱等臨床病理變化，使其具有較高的早期診斷價(jià)值有關(guān)。不僅如此，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.973，靈敏度93.48%，特異度91.30%，均明顯高于3項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。推測(cè)該結(jié)果由以下幾個(gè)因素共同作用引起：①血清PCT雖然能早期發(fā)現(xiàn)患者細(xì)菌感染情況，但部分慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者在機(jī)械通氣后可伴不同程度炎癥反應(yīng)，雖未發(fā)生VAP，但可造成血清PCT水平升高，使血清PCT特異性降低；②CURB-65評(píng)分及CPIS評(píng)分則能輔助評(píng)估患者肺部感染病情嚴(yán)重程度，可預(yù)測(cè)發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)，而利于盡早發(fā)現(xiàn)VAP；③上述3種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，則能綜合各指標(biāo)優(yōu)點(diǎn)，全面評(píng)估患者病情，提高VAP診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，血清PCT、CURB-65評(píng)分及CPIS評(píng)分的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)評(píng)估VAP準(zhǔn)確性較高，具有較高的診斷效能。