鄧章云，游紅林，胡 松，楊小中

(四川省廣安市人民醫(yī)院骨科，四川 廣安 638000)

臨床將累及脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面的骨折稱為Pilon骨折，Pilon骨折在臨床并不多見(jiàn)，但常伴腓骨骨折，可涉及內(nèi)、外、后踝，治療難度較大[1]。復(fù)雜Pilon骨折為脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞、周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、預(yù)后差的一類Pilon骨折，常由交通事故引起，是一種高能量損傷骨折，手術(shù)操作復(fù)雜、并發(fā)癥較多，臨床療效不佳[2]。復(fù)雜Pilon骨折的手術(shù)治療方法一直受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注，脛骨中下段軟組織覆蓋較為薄弱，血供也多來(lái)自骨髓滋養(yǎng)血管，在發(fā)生高能量損傷時(shí)，易出現(xiàn)軟組織及供血血管損傷，急診手術(shù)則能進(jìn)一步加劇軟組織損傷，影響術(shù)后骨折愈合，故延期手術(shù)成為臨床主要治療方法[3]。然而，手術(shù)入路選擇仍存在爭(zhēng)議，后外側(cè)入路可同時(shí)復(fù)位固定脛腓骨，但對(duì)腓骨前唇骨折暴露效果不佳，可出現(xiàn)復(fù)位效果差現(xiàn)象[4]。后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路術(shù)則能避免暴露不佳情況，但2切口也能增加皮膚感染、壞死風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多[5]。本研究就兩種入路術(shù)式對(duì)復(fù)雜Pilon骨折的療效及安全性展開分析，以評(píng)估各術(shù)式優(yōu)劣，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1月至2017年12月我院63例行擇期內(nèi)固定手術(shù)治療的復(fù)雜Pilon骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)證實(shí)為Pilon骨折，且為Ruedi-Allgower Ⅲ型、內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)/美國(guó)骨創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(AO/OTA)分型為C型；②閉合性骨折；③單側(cè)肢體骨折；④合并腓骨骨折；⑤隨訪時(shí)間>12個(gè)月；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折病史、糖尿病史或吸煙史；②合并骨質(zhì)疏松；③嚴(yán)重頭胸部復(fù)合傷。其中后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路術(shù)式32例(聯(lián)合組)，后外側(cè)入路術(shù)式31例(后外側(cè)組)。聯(lián)合組男20例，女12例；年齡22～51歲[(34.69±7.14)歲]；車禍傷24例，墜落傷8例；受傷至手術(shù)時(shí)間11～15 d[(13.49±1.97)d]。后外側(cè)組男21例，女10例；年齡22～49歲[(33.82±7.05)歲]；車禍傷25例，墜落傷6例；受傷至手術(shù)時(shí)間11～15 d[(13.25±1.89)d]。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法兩組入院后均在影像學(xué)檢查的指導(dǎo)下，對(duì)骨折移位明顯者行手法復(fù)位及根骨牽引，以減輕移位骨組織對(duì)局部皮膚的壓迫；同時(shí)行患肢冷敷1～3 d，若出現(xiàn)張力性水泡，及時(shí)抽吸水泡液，外敷磺胺嘧啶銀，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸跖屈鍛煉；待患肢腫脹消退，軟組織條件變化后，行內(nèi)固定手術(shù)治療。聯(lián)合組給予后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路術(shù)式治療：①經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉，設(shè)置漂浮體位；②行踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路術(shù)，在腓骨后緣及跟腱外側(cè)連線的中點(diǎn)處做一縱行切口，切口遠(yuǎn)端弧形向踝尖部，操作過(guò)程中保護(hù)腓腸神經(jīng)；③向后牽引腓骨長(zhǎng)短肌，顯露腓骨下端，復(fù)位，經(jīng)管型鋼板固定；④在腓骨長(zhǎng)肌及拇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，探尋腓骨長(zhǎng)肌及比目魚肌間隙，必要時(shí)根據(jù)脛骨后方骨折情況，向近端延長(zhǎng)切口；⑤深層剝離拇長(zhǎng)屈肌，顯露脛骨中下端后側(cè)，復(fù)位后踝骨折，使用管型鋼板經(jīng)經(jīng)骨干臨時(shí)固定；⑥翻轉(zhuǎn)體位，使患者平臥，行前內(nèi)側(cè)入路術(shù)，由脛骨至踝做一前內(nèi)側(cè)切口“Z”形切開踝前支持帶，達(dá)脛骨遠(yuǎn)端前方，顯露踝關(guān)節(jié)前緣、脛距關(guān)節(jié)、內(nèi)踝及脛骨下段；⑦以一側(cè)骨折線為軸，將脛前骨折塊掀開，操作過(guò)程中需保留軸部關(guān)節(jié)囊組織及對(duì)側(cè)骨折線相連的軟組織，使用空心釘導(dǎo)針由內(nèi)向外前后多軸向固定脛骨遠(yuǎn)端骨折塊；⑧復(fù)位后，存在明顯骨缺損者，行常規(guī)自體骨植骨，透視觀察骨折復(fù)位情況，按照脛骨后、前順序完成空心釘及鋼板固定；⑨沖洗切口，縫合前側(cè)切口，后外側(cè)切口則根據(jù)張力大小，行一期縫合或減張縫合。后外側(cè)組則予以后外側(cè)入路術(shù)式治療：經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉，設(shè)置漂浮體位，在腓骨后緣及跟腱外緣中點(diǎn)做一縱行切口，切口兩端根據(jù)顯露范圍延長(zhǎng)，完成骨折修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1周疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間情況；其中疼痛程度使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[6]評(píng)估，量表總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)皮膚感染、皮膚壞死、切口周圍麻木感、持續(xù)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。③骨代謝指標(biāo)：術(shù)后1個(gè)月時(shí)，采用電化學(xué)發(fā)光法(瑞士羅氏公司生產(chǎn))檢測(cè)血清Ⅰ型前膠原N-端前肽(PⅠNP)水平，酶聯(lián)免疫吸附法(美國(guó)R&D公司生產(chǎn))檢測(cè)血清骨型堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(BGP)水平。④復(fù)位效果：在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，使用Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估復(fù)位效果，分為解剖復(fù)位(無(wú)內(nèi)外踝內(nèi)外側(cè)移位、無(wú)成角移位、內(nèi)外踝縱向移位<1 mm、大后側(cè)碎片向近側(cè)移位<2 mm、無(wú)距骨移位)、復(fù)位可(無(wú)內(nèi)外踝內(nèi)外側(cè)移位、無(wú)成角移位、內(nèi)外踝縱向移位2～5 mm、大后側(cè)碎片向近側(cè)移位2～5 mm、無(wú)距骨移位)、復(fù)位差(未達(dá)到上述復(fù)位條件)共3個(gè)等級(jí)。⑤踝關(guān)節(jié)功能：在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，使用Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[8]評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能，量表總分為0～100分，并分為優(yōu)(>92分)、良(87～92分)、可(65～86分)、差(<65分)共4個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1周VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均低于后外側(cè)組(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 [n(%)]

2.3 兩組骨代謝指標(biāo)比較術(shù)后1個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組血清PⅠNP、BALP、BGP均高于后外側(cè)組(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組血清PⅠNP、BALP、BGP比較

2.4 兩組復(fù)位效果比較術(shù)后12個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組復(fù)位效果明顯優(yōu)于后外側(cè)組(Z=6.65，P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組復(fù)位效果比較 [n(%)]

2.5 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后12個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組踝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于后外側(cè)組(Z=2.16，P< 0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較 [n(%)]

3 討論

經(jīng)典踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路復(fù)位固定術(shù)對(duì)Pilon骨折行之有效，對(duì)于骨折線靠前的前Pilon骨折還能使用外固定支架治療，但對(duì)于骨折線靠后或骨折塊位置特殊的復(fù)雜Pilon骨折，上述術(shù)式均不適用[9]。后外側(cè)入路術(shù)式雖然能同時(shí)處理脛腓骨，但后踝內(nèi)側(cè)骨塊無(wú)韌帶附著，不能利用韌帶的牽拉間接復(fù)位，造成復(fù)位效果不佳[10]。且后踝內(nèi)側(cè)骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，后外側(cè)入路術(shù)經(jīng)后外側(cè)暴露后內(nèi)側(cè)骨塊，術(shù)中需大量剝離軟組織，內(nèi)固定放置于外側(cè)也能引起脛后肌腱激惹，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多[11]。對(duì)此，有學(xué)者提出，通過(guò)后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路能360°顯露骨折塊，精準(zhǔn)復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，還能最大程度保護(hù)骨折塊軟組織連接夾板及血供，促進(jìn)骨折愈合，手術(shù)效果滿意[12]。但外國(guó)學(xué)者也指出[13]，后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路術(shù)需做兩個(gè)較近的切口，術(shù)后易感染，引發(fā)局部皮膚壞死，也不利于術(shù)后骨折愈合。對(duì)此，本研究對(duì)后外側(cè)入路術(shù)及后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路治療復(fù)雜Pilon骨折的優(yōu)缺進(jìn)行評(píng)估，為臨床治療復(fù)雜Pilon骨折提高新思路。

本研究?jī)山M術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明，聯(lián)合入路術(shù)式雖然增加切口數(shù)量，但并未增加出血量。考慮該結(jié)果與聯(lián)合入路術(shù)式提供更佳的視野，避免對(duì)術(shù)區(qū)組織的大量剝離，防止術(shù)中大量出血有關(guān)。另外，聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間低于后外側(cè)組。這也與聯(lián)合入路術(shù)式能充分暴露骨折部位，為復(fù)位提供良好條件相關(guān)。不僅如此，聯(lián)合組術(shù)后1周VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均低于后外側(cè)組。提示聯(lián)合入路術(shù)式術(shù)后愈合情況明顯優(yōu)于后外側(cè)入路術(shù)式，與外國(guó)學(xué)者研究結(jié)果一致。推測(cè)該結(jié)果由以下2個(gè)因素作用引起：①聯(lián)合入路術(shù)式能同時(shí)兼顧外踝骨折，并充分暴露骨折部位，復(fù)位效果更好，使患者能盡早進(jìn)行早期踝關(guān)節(jié)功能煅煉，早期負(fù)重行走，改善康復(fù)效果；②聯(lián)合入路術(shù)式能避免對(duì)骨折塊軟組織連接夾板及血供的嚴(yán)重破壞，保護(hù)術(shù)區(qū)軟組織解剖結(jié)構(gòu)及血供，于術(shù)后恢復(fù)有利。此外，聯(lián)合組術(shù)后1個(gè)月血清PⅠNP、BALP、BGP均高于后外側(cè)組。其中PⅠNP、BALP、BGP均為骨代謝指標(biāo)，與骨折愈合情況密切相關(guān)。則上述結(jié)果也說(shuō)明，聯(lián)合入路術(shù)式術(shù)后骨代謝水平更平衡，骨折愈合情況更佳，與上述結(jié)果一致。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后皮膚感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也提示，聯(lián)合入路術(shù)式雖然增加手術(shù)切口，但并未增加皮膚感染、壞死風(fēng)險(xiǎn)，是一種較為安全的術(shù)式。但需要指出的是，聯(lián)合入路術(shù)式兩入路之間應(yīng)保留足夠軟組織橋?qū)挾龋员M可能減少軟組織相關(guān)并發(fā)癥。此外，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，聯(lián)合組復(fù)位效果、踝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于后外側(cè)組。也證實(shí)，聯(lián)合入路術(shù)式能通過(guò)暴露骨折部位等方式，保證良好的復(fù)位效果，使患者關(guān)節(jié)功能改善，與Dibbern等[14]研究結(jié)果相近。

綜上所述，后外側(cè)、前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路術(shù)能縮短復(fù)雜Pilon骨折患者手術(shù)時(shí)間，并促進(jìn)骨折愈合，減少術(shù)后康復(fù)所需時(shí)間，達(dá)到良好的復(fù)位效果，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用效果顯著。