何 婧，羅碧如，張 勇，何 敏，王 肜，李翔宇，楊文爽，錢淑華

(1.四川省婦幼保健院新生兒科，四川 成都 610045；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610041)

早產(chǎn)兒是指出生胎齡小于37周(259天)的新生兒[1]，尤其34周以下的早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)不成熟，吸吮、吞咽、消化、吸收能力差，易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，易引起胃腸并發(fā)癥及感染，發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重感染性疾病[2]，進(jìn)而影響其營養(yǎng)進(jìn)程。初乳是早期母乳，富含大量高濃度的免疫活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，促進(jìn)早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)成熟[3]，專家們認(rèn)為初乳可視為一種免疫替代療法的特殊藥物[4]，應(yīng)盡早經(jīng)口腔給予[5]。但此類早產(chǎn)兒由于吸吮吞咽乏力等原因無法及時(shí)建立經(jīng)口喂養(yǎng)，出生后數(shù)天甚至數(shù)周內(nèi)只能給予鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)，無法及時(shí)獲得初乳保護(hù)。國外學(xué)者研究顯示[6，7]，口腔滴注或涂抹初乳，初乳中的細(xì)胞因子對口咽部淋巴組織細(xì)胞形成的刺激，促進(jìn)消化道的成熟。盡早口腔涂抹初乳可以減少患兒胃儲(chǔ)留、縮短全胃腸道營養(yǎng)的時(shí)間。本研究通過對小于34周早產(chǎn)兒進(jìn)行初乳口腔涂抹，探討初乳口腔涂抹對低胎齡早產(chǎn)兒營養(yǎng)進(jìn)程的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2018年5月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal intensive care unit，NICU)住院的小于34周早產(chǎn)兒204例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①26周≤出生胎齡<34周；②出生后24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入NICU；③無嚴(yán)重先天性畸形；④母親有母乳喂養(yǎng)意愿，能提供初乳。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生時(shí)有嚴(yán)重窒息；②嚴(yán)重宮內(nèi)感染；③患有嚴(yán)重的威脅生命的疾病(如嚴(yán)重的心臟病、多臟器功能衰竭等)；④患有先天性免疫缺陷病或遺傳代謝病。按隨機(jī)數(shù)字表法將204例分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組102例，對照組102例，過程中試驗(yàn)組脫落16例，對照組脫落18例。最終納入研究對象共170例，其中試驗(yàn)組86例，對照組84例。兩組早產(chǎn)兒基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。本研究遵循的程序符合我院倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會(huì)批準(zhǔn)，分組征得受試對象監(jiān)護(hù)人知情同意，并與監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 方法試驗(yàn)組：在獲得了新鮮初乳或冷藏初乳后，兩名護(hù)士負(fù)責(zé)核對無誤后，在下一次集體喂奶時(shí)間段即可開始口腔涂抹，涂抹前如口腔有分泌物先輕柔地吸出患兒口腔內(nèi)淤積的分泌物。流程如下：①洗手；②用1 ml無菌注射器將初乳各0.1 ml依次浸吸在2根無菌棉簽上；③一根初乳棉簽涂抹患兒一側(cè)面頰黏膜并順勢涂抹舌下黏膜；④另一根初乳棉簽涂抹患兒另一側(cè)面頰黏膜并順勢涂抹舌下黏膜；⑤涂抹頻率為1 次/3小時(shí)，與喂奶頻率一致；⑥涂抹結(jié)束后觀察患兒30 s，洗手，記錄。動(dòng)作輕柔，盡可能地平均覆蓋口腔黏膜。因?yàn)橥磕〞r(shí)間偏長的棉簽會(huì)吸收97%的初乳成分[8]，故本試驗(yàn)規(guī)定每一根棉簽涂抹的持續(xù)時(shí)間控制在5秒左右(涂抹者默念1、2、3、4、5)。對照組：使用無菌生理鹽水口腔涂抹，口腔涂抹流程與頻次同試驗(yàn)組。

1.3 資料收集由經(jīng)過科研培訓(xùn)、初乳涂抹培訓(xùn)的N3級14名NICU護(hù)理人員對干預(yù)組對象實(shí)施；NICU2名護(hù)士長指導(dǎo)。所有資料收集均由4名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)師在NICU進(jìn)行；試驗(yàn)前，4名護(hù)師經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)，熟悉并掌握有關(guān)數(shù)據(jù)的收集方法等，收集資料時(shí)，采用統(tǒng)一的填表方式和要求。

1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組主要指標(biāo)：達(dá)全胃腸道營養(yǎng)天數(shù)；次要指標(biāo)：生理性體重恢復(fù)天數(shù)、開始腸內(nèi)營養(yǎng)天數(shù)、開始經(jīng)口喂養(yǎng)天數(shù)、靜脈營養(yǎng)天數(shù)、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生例數(shù)、住院期間純母乳喂養(yǎng)例數(shù)、住院天數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)表示為中位數(shù)、四分位數(shù)等，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Fisher’s確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒住院期間營養(yǎng)進(jìn)程指標(biāo)比較試驗(yàn)組達(dá)全胃腸道營養(yǎng)天數(shù)、靜脈營養(yǎng)天數(shù)短于對照組，恢復(fù)出生體重天數(shù)早于對照組，母乳喂養(yǎng)天數(shù)長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組患兒住院期間營養(yǎng)進(jìn)程指標(biāo)比較 (d)

2.2 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受、純母乳喂養(yǎng)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)生情況比較試驗(yàn)組喂養(yǎng)不耐受例數(shù)少于對照組，NEC發(fā)生率低于對照組，純母乳喂養(yǎng)例數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受、純母乳喂養(yǎng)、NEC發(fā)生情況比較 (n)

3 討論

3.1 初乳涂抹口腔可以縮短腸外營養(yǎng)時(shí)間本研究顯示：口腔初乳涂抹后，試驗(yàn)組達(dá)全腸胃道營養(yǎng)平均天數(shù)明顯短于對照組；同時(shí)顯示試驗(yàn)組靜脈營養(yǎng)天數(shù)較對照組縮短。腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)程是開始腸內(nèi)營養(yǎng)一直到全胃腸道營養(yǎng)所經(jīng)過的過程，完全腸內(nèi)營養(yǎng)是重要的時(shí)間點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在更短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到全胃腸道營養(yǎng)，這與2011 年 Nancy 等[8]的研究相似，Nancy發(fā)現(xiàn)使用初乳進(jìn)行口腔涂抹的患兒達(dá)全胃腸道營養(yǎng)的時(shí)間較對照組顯著縮短。原因可能系初乳口腔涂抹中，多種細(xì)胞因子[9，10]被口咽部粘膜吸收，比如表皮生長因子，對小腸屏障完整性的維持有著巨大的作用，對炎性反應(yīng)的降低也有著積極的作用，同時(shí)還實(shí)現(xiàn)對小腸細(xì)胞致密聯(lián)接的有效維持，可以降低腸道通透性；或者在初乳口腔涂抹時(shí)，部分微量初乳通過早產(chǎn)兒吞咽動(dòng)作進(jìn)入消化道，微量腸內(nèi)營養(yǎng)對腸絨毛成熟表現(xiàn)出一定的促進(jìn)作用，對消化酶分泌表現(xiàn)出一定的促進(jìn)作用，有利于胃腸動(dòng)力的增加，主要的目的是促進(jìn)胃腸動(dòng)力成熟[11]，以上兩種主要機(jī)制共同促進(jìn)消化系統(tǒng)成熟，使得患兒腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)。

3.2 初乳涂抹口腔能降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生、縮短恢復(fù)出生體重時(shí)間本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組有著相對更少的喂養(yǎng)不耐受人數(shù)，試驗(yàn)組恢復(fù)出生體重速度更快，兩組間的比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)。新生兒的味覺發(fā)育中，有著相對較強(qiáng)的甜味反應(yīng)，嬰兒天生對母親的母乳氣味有偏好，Yildiz等[12]的對照研究顯示：對29～34周胎齡的早產(chǎn)兒使用吸附過母乳的乳墊，促進(jìn)了吸吮成熟，提高了哺乳的攝入量。本研究試驗(yàn)組患兒初乳涂抹中，提供早產(chǎn)兒積極的經(jīng)口感受，吮吸動(dòng)作十分顯著，估計(jì)為早產(chǎn)兒后續(xù)的開始腸內(nèi)營養(yǎng)、經(jīng)口喂養(yǎng)的效果起到了積極促進(jìn)作用，促進(jìn)了早產(chǎn)兒的消化、吸收和利用，進(jìn)而降低了喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，使住院期間恢復(fù)出生體重速度更快。

3.3 初乳涂抹口腔能減少NEC的發(fā)生有研究表明口服益生菌可以顯著降低早產(chǎn)兒NEC的發(fā)病率[13]，Quigley等[14]指出，喂養(yǎng)過程中每增加25%的母乳，NEC的發(fā)生率降低至38%。母乳是嬰兒良好的益生菌來源，尤其初乳中有益菌群非常多，早產(chǎn)兒獲得母乳尤其初乳可以通過全身和局部的反應(yīng)增強(qiáng)其防御能力，減少NEC和感染的發(fā)生。因此，可認(rèn)為初乳口腔涂抹后能減少住院期間小于34周早產(chǎn)兒NEC的發(fā)生。

3.4 初乳涂抹口腔能提高純母乳喂養(yǎng)天數(shù)及純母乳喂養(yǎng)率本研究顯示初乳口腔涂抹能提高住院期間純母乳喂養(yǎng)天數(shù)、提高出院時(shí)純母乳喂養(yǎng)率，可能與研究小組人員會(huì)在床旁指導(dǎo)母親產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始正確手?jǐn)D奶，6小時(shí)內(nèi)開始每2～3小時(shí)吸乳一次，產(chǎn)科病房擁有醫(yī)用級雙韻律電動(dòng)吸奶器提供給產(chǎn)婦，指導(dǎo)丈夫使用底部帶幅度的初乳收集杯收集初乳，減少初乳掛壁消耗，鼓勵(lì)父母入NICU做袋鼠護(hù)理等措施相關(guān)，早產(chǎn)兒家人的支持和參與在提高母乳喂養(yǎng)率方面起到了積極的不可或缺的作用，與Hunter[15]研究相似。

綜上，對小于34周早產(chǎn)兒采用初乳口腔涂抹能促進(jìn)早產(chǎn)兒的營養(yǎng)進(jìn)程，能促進(jìn)早產(chǎn)兒更早全腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)、降低喂養(yǎng)不耐受及NEC發(fā)生，縮短恢復(fù)出生體重時(shí)間，提高母乳喂養(yǎng)率。本臨床研究是單中心僅在一所醫(yī)院進(jìn)行，使得結(jié)果外推性受限；今后可在不同地區(qū)、不同級別的多家醫(yī)院進(jìn)行臨床多中心、大樣本的研究，研究時(shí)間可延長到出生后1年。