徐 剛，楊曉俊，顧玉青，張 彬，周 鑫，錢祝銀

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胰腺中心，江蘇 南京 211102)

胰腺囊性疾病通常被認為是其上皮或(和)間質(zhì)組織產(chǎn)生的囊性、囊實性的占位病變，近年來隨著人們健康意識提高及醫(yī)學影像學技術(shù)不斷更迭，其檢出率呈現(xiàn)出明顯上升趨勢[1]。胰腺囊性疾病通?？煞譃橐认倌倚阅[瘤(PCN)與胰腺非腫瘤性囊腫兩大類，前者涵蓋多種病理學類型，包括導管內(nèi)乳頭狀瘤(IPMN)、黏液性囊腺瘤(MCN)、實性假乳頭狀瘤(SPN)、漿液性囊腺瘤(SCN)、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NEN)及胰腺癌，而后者則以胰腺假性囊腫(PPC)為最主要病理類型[2]。由于誘發(fā)胰腺囊性疾病的病因與機制存在較大差異，病理學分類不同的病灶的生物學行為亦有所差別，其中PCN往往被視為癌前病變，少數(shù)病灶甚至可表現(xiàn)出低度惡性或交界性[3]，遠期預后欠佳，PPC則屬于明確的良性病變，預后效果通常較為理想。故早期鑒別可有助于把握治療時機，準確診斷則能協(xié)助臨床醫(yī)師選取適宜的治療方案，對優(yōu)化治療效果有重要意義。本研究通過對40例胰腺囊性疾病患者入院就診至手術(shù)治療隨訪相關(guān)資料進行回顧整理，旨在為臨床工作者提供相關(guān)診療依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年6月南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胰腺中心收治的40例胰腺囊性疾病患者臨床資料，納入標準：①術(shù)后病理學檢測結(jié)果符合胰腺囊性疾病相關(guān)診斷標準[4]；②年齡18～80歲；③首次確診并接受治療；④至少滿足以下一項手術(shù)治療指征，病灶直徑>3 cm、主胰管擴張、囊內(nèi)存在實性成分。排除標準：①診斷為胰腺囊性疾病復發(fā)、先天性胰腺囊腫或胰腺惡性病變；②身體狀況較差而無法進行手術(shù)治療；③此前已采取相關(guān)干預措施；④臨床資料不完整。根據(jù)術(shù)后病理學檢測結(jié)果分為PCN組(n=26)與PPC組(n=14)。

1.2 方法PCN組患者中8例(30.77%)采取胰十二指腸切除術(shù)治療，18例(69.23%)采取胰體尾切除術(shù)治療。14例PPC患者(100%)均采用PPC內(nèi)引流術(shù)治療。

1.3 觀察項目①一般資料：性別，年齡，病灶部位，胰腺炎病史；②首發(fā)癥狀：根據(jù)患者主訴及接診時觀察腹痛，上腹悶脹不適，消瘦，黃疸等；③術(shù)前血清腫瘤標志物：患者入院時常規(guī)采集肘前靜脈血樣，提取血清后以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒進行檢測，癌胚抗原(CEA)，糖類抗原19-9(CA19-9)，糖類抗原125(CA125)；④術(shù)前影像學特征：患者術(shù)前通過磁共振成像(MRI)及電子計算機斷層掃描(CT)，病灶直徑，囊壁增厚，實性成分，胰管擴張并根據(jù)判讀結(jié)果匹配術(shù)后病理學檢測以分析影像學診斷準確性；⑤術(shù)后并發(fā)癥：根據(jù)術(shù)后隨訪6個月內(nèi)并發(fā)癥出現(xiàn)情況統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學方法應用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率(%)描述，組間比較根據(jù)期望頻數(shù)所處范圍，選取Pearson卡方檢驗、連續(xù)性校正卡方檢驗或Fisher精確概率法。計量資料均通過方差齊性與正態(tài)性檢驗，已證實具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較PCN組患者中，診斷IPMN 9例，MCN 8例，SPN 3例，SCN 6例。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而病灶部位、胰腺炎病史比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中病灶部位均以胰體尾為主，PCN組病灶累及胰頭的同時均不累及胰體尾，PPC組病灶累及胰頭的同時也將累及胰體尾；PCN組患者多無胰腺炎病史，而PPC組患者多有胰腺炎病史。見表1。

2.2 首發(fā)癥狀比較兩組患者均以上腹悶脹不適與腹痛為主要首發(fā)癥狀，但組間首發(fā)癥狀構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.664，P=0.956)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者首發(fā)癥狀比較 [n(%)]

2.3 術(shù)前血清腫瘤標志物比較兩組血清CEA、CA19-9水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而PCN組CA125水平明顯低于PPC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 術(shù)前影像學特征比較PCN組病灶直徑明顯小于PPC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組囊壁增厚、實性成分、胰管擴張?zhí)卣鞅容^差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)前影像學鑒別診斷胰腺囊性疾病準確率為72.50%(29/40)。見表4。

表3 兩組患者術(shù)前血清腫瘤標志物水平比較

表4 兩組病灶術(shù)前影像學特征比較

2.5 治療策略分析PCN組患者中，8例(30.77%)采取胰十二指腸切除術(shù)治療，18例(69.23%)采取胰體尾切除術(shù)治療。所有PPC患者均采用PPC內(nèi)引流術(shù)治療。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況比較PCN組患者術(shù)后易并發(fā)胰瘺及出血、胃排空障礙，PPC組患者術(shù)后可能發(fā)生感染或胃排空障礙，各并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

3.1 一般資料及首發(fā)癥狀分析PPC本質(zhì)是主胰管或其分支受到破壞，而在胰腺內(nèi)部缺乏上皮細胞纖維壁包裹外漏的豐富胰液、胰酶，因而常見于胰腺炎、胰管狹窄、結(jié)石、外傷等病變之后[5]，其囊腔內(nèi)部往往不包含氣體、固體及壞死組織，液體在胰腺周圍產(chǎn)生異常聚集，最終由炎性纖維肉芽腹膜、網(wǎng)膜等組織形成成熟的PPC。本研究所得結(jié)果與理論相符，發(fā)現(xiàn)PCN組患者多無胰腺炎病史，而PPC組患者多有胰腺炎病史，兩組病灶累及部位雖均以胰體尾為主，前者胰頭受累時胰體尾未受累，后者則連帶兩部位同時受累，初步猜測認為，胰腺囊性疾病胰頭受累時方可引發(fā)腹部脹痛、黃疸等明顯表現(xiàn)。

3.2 血清腫瘤標志物水平分析CEA作為常見腫瘤標志物，屬于典型的酸性糖蛋白，多于胚胎期的胰腺、肝臟及小腸等組織細胞中合成，正常情況下血清中含量較低，目前已證實在各類惡性腫瘤發(fā)生、進展時可出現(xiàn)不同程度升高[6]，針對胰腺囊性疾病而言，由于占位破壞腺體正常結(jié)構(gòu)，也可對該指標造成一定影響[7]。但在本研究中，兩組血清CEA、CA19-9水平差異較小，其中CEA多位于臨界值4.3 ng/ml之下，仍屬于正常水平，診斷參考價值不大，而PCN組血清CA125水平明顯低于PPC組，PPC組部分患者甚至超出其臨界值35 U/ml的水平，這表明通過血清CA125鑒別診斷胰腺囊性疾病。

3.3 影像學特征分析CT影像主要通過呈現(xiàn)灶區(qū)與正常組織間密度差，本研究結(jié)果顯示及，PCN組病灶直徑明顯小于PPC組，但其他囊壁增厚、實性成分、胰管擴張等病變特征均不存在顯著性差異，但研究內(nèi)40例患者有29例通過該方法獲得準確診斷，符合率高達72.50%，因此聯(lián)合多個影像學征象能為辨別PCN與PPC提供直接證據(jù)。有研究提出，針對囊間隔較厚的胰腺囊性疾病而言，往往需應用MRI的水分子運動機制，抑制脂肪序列，呈現(xiàn)膽汁樣密度的囊液特征，甚至病灶內(nèi)組織碎片沉著分層亦能清晰可見[8]，臨床應用價值較高。

3.4 治療策略及效果分析臨床主張，針對形成時間<6周、病灶直徑<6 cm的PPC多推薦以抗炎抑酸、胰酶抑制、營養(yǎng)支持為主的保守治療[9]，預后囊腫自行吸收概率較高，而其余PPC則出于考慮避免感染、囊內(nèi)出血、囊腫破裂或壓迫周圍器官等不良情況出現(xiàn)，而主張選擇PPC內(nèi)引流術(shù)治療。本研究治療策略選擇情況與指南推薦內(nèi)容相符，但兩組術(shù)后均存在一定并發(fā)癥，一方面由于PCN手術(shù)復雜度較高，雖然不存在統(tǒng)計學意義，但PCN組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍略高于PPC組，另一方面仍提示術(shù)者需謹慎選擇手術(shù)方式，并熟練掌握相關(guān)技巧。岳鵬舉等[10]報道了將PPC誤診為PCN的患者接受胰尾切除術(shù)治療后獲得確切診斷，證實由于診斷錯誤而造成選擇不恰當?shù)闹委煷胧?，為患者帶來不必要的生理、精神與經(jīng)濟負擔。術(shù)前應竭盡一切努力對兩種胰腺囊性疾病進行鑒別，以避免施加不足或過度治療。

綜上所述，外科臨床面對胰腺囊性疾病患者需結(jié)合其一般資料、首發(fā)癥狀、血清腫瘤標志物及影像學檢查等手段加以準確鑒別診斷，嚴格把握手術(shù)治療指征，并不斷深入研究以提高術(shù)式安全性，繼而充分改善患者預后康復效果。