胡 俊，黃 菲，闞智勇，楊 平

(1.四川省眉山市人民醫(yī)院麻醉科，四川 眉山 620020；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院東院胃腸外科，四川 成都 610110)

腹腔鏡結(jié)腸腫瘤手術(shù)是外科常見手術(shù)。大部分都是老年患者。由于老年患者許多器官功能有不同程度退化，且合并癥較多，導(dǎo)致手術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)許多并發(fā)癥。加強(qiáng)快速康復(fù)治療(ERAS)是目前圍手期新型理念，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛又是其中的重要組成。我們通過鹽酸納布啡超前鎮(zhèn)痛在此類患者手術(shù)中的應(yīng)用，觀察分析相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)并報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)我院2016年5月至2018年5月80例老年結(jié)腸腫瘤手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡> 60歲，術(shù)前病理檢查已確診結(jié)腸癌。其中男57例，女23例，年齡60～ 88 [(68.7±4.1)歲]，BMI≤30 kg/m2；ASA II～I(xiàn)II級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重、心腦血管疾患，有酗酒及藥物濫用史或有精神系統(tǒng)疾病史患者除外。本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對(duì)照組(n=40)。兩組在年齡、體重、性別、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。該項(xiàng)目已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 (n=40)

1.2 方法患者術(shù)前于12 h做腸道清潔處理并于術(shù)前12 h禁食、術(shù)前4 h禁飲?；颊呷胧液?，行多功能監(jiān)護(hù)(BeneView T5 邁瑞中國(guó))包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、ECG、SPO2和腦電雙頻指數(shù)(BIS)等。麻醉誘導(dǎo)開始前，觀察組經(jīng)靜脈緩慢注入鹽酸納布啡注射液(批號(hào)H20130127湖北宜昌人福藥業(yè)公司)0.3 mg/kg，對(duì)照組經(jīng)靜脈注入等容量生理鹽水。兩組麻醉誘導(dǎo)：常規(guī)面罩吸氧去氮，按順序先后靜脈推注：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚1.0～0.5 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，2～3 min肌肉松弛后行氣管插管。確定氣管插管成功后連接麻醉機(jī)(Datex-ohmeda 7100)通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)：潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/分，吸：呼 1∶1.5～2，維持呼末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～55 mmHg。麻醉維持予瑞芬太尼TCI泵注，效應(yīng)濃度為2.5 ng/ml，并持續(xù)七氟醚吸入，術(shù)中維持BIS值在40～60，根據(jù)患者BIS和生命體征指標(biāo)變化相應(yīng)調(diào)整七氟醚和瑞芬太尼用量。術(shù)中間斷推注順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)后均行自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，予舒芬太尼100 μg和托烷司瓊10 mg加入生理鹽水100 ml緩慢靜脈泵入，背景輸注速率2 ml/h，單次追加劑量0.5 ml/次鎖定時(shí)間30 min。由同一組外科醫(yī)生施行腹腔鏡下結(jié)腸腫瘤手術(shù)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)觀察并記錄兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T1)、術(shù)后1 h(T2)、術(shù)后6 h(T3)、術(shù)后12 h(T4)各時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、SpO2、PaCO2變化，記錄VAS評(píng)分(VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分無痛，1～3分輕微疼痛，3～4分基本滿意，<4分評(píng)為優(yōu)良，>5分為鎮(zhèn)痛差，5～10分視為無效)上述數(shù)據(jù)采集均由沒參與麻醉過程但熟悉各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的同一名麻醉醫(yī)師完成。分別抽取患者術(shù)后1、24、48 h靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清中前列腺素E2(PGE2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或者方差分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR、MAP、SpO2和PaCO2比較與對(duì)照組相比，T2、T3、T4時(shí)觀察組 HR、MAP、PaCO2降低(P< 0.05)；SpO2兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；觀察組在T2、T3、T4 時(shí) HR、MAP、PaCO2和 PaCO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；在T2、T3、T4 時(shí) HR、MAP 和 PaCO2高于T1(P< 0.05)，T2、T3時(shí)對(duì)照組SpO2低于T1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，T4時(shí)對(duì)照組SPO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組HR，MAP，SpO2，PaCO2的比較

與T1比較，*P< 0.05；與對(duì)照組比較，#P< 0.05

2.2 VAS疼痛評(píng)分比較T1時(shí)兩組VAS疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。T2、T3和T4時(shí)，觀察組VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P< 0.05)。組內(nèi)前后對(duì)比觀察組和對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)均有明顯變化(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分比較 (分)

*與T1比較，P< 0.05，#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3 兩組患者術(shù)后1 、24 、48 h患者血清PGE2，TNF-α含量比較兩組患者在術(shù)后24、48 h血清PGE2和TNF-α高于同組術(shù)后1 h。術(shù)后1、24、48 h觀察組PGE2和TNF-α低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1 h，術(shù)后24 h及術(shù)后48 h患者血清PGE2、TNF-α的含量比較

*與同組T1比較，P< 0.05；#與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05

3 討論

老年患者腹腔鏡結(jié)腸腫瘤手術(shù)后急性疼痛是對(duì)機(jī)體的傷害性刺激，不但增加患者的痛苦，還不利于術(shù)后康復(fù)。疼痛刺激可引起患者肺功能降低，咳嗽無力，排痰效果差，可能導(dǎo)致肺不張和肺部感染。疼痛常常引起老年患者心率增快，血管收縮，心臟負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌氧耗增加，其發(fā)生心肌缺血和心肌梗死的概率也增大。術(shù)后疼痛刺激可能導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減緩、胃腸功能恢復(fù)延遲，尤其不利于結(jié)腸腫瘤手術(shù)后患者的恢復(fù)?；颊咝g(shù)后急性疼痛控制不佳對(duì)患者心理、情緒產(chǎn)生不良影響。由于許多老年患者術(shù)前全身情況較差，身體各項(xiàng)機(jī)能減退，各類合并癥多，尤以心、腦血管疾病、肺部疾病多見，實(shí)施手術(shù)后，手術(shù)創(chuàng)傷范圍較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后疼痛劇烈，更會(huì)導(dǎo)致或加重相關(guān)并發(fā)癥，如出現(xiàn)肺部感染，呼吸衰竭，心、腦血管意外[1～4]。ERAS這一新的理念對(duì)老年患者手術(shù)鎮(zhèn)痛提出了新的要求，如何完美的實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛是這一環(huán)節(jié)的重中之重[5～7]。近些年超前鎮(zhèn)痛在理論和實(shí)踐中取得了很大發(fā)展，它是在患者疼痛刺激出現(xiàn)前或者出現(xiàn)早期，預(yù)先通過藥物或技術(shù)等措施干預(yù)，以預(yù)防疼痛發(fā)生和減輕疼痛的程度，并降低由于疼痛所致的機(jī)體神經(jīng)—內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[8，9]。最近幾年在國(guó)內(nèi)出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛類藥物鹽酸納布啡是一種半合成的混合型阿片受體激動(dòng)—拮抗劑，它能與 μ、κ和δ受體結(jié)合，其中與κ受體呈激動(dòng)作用，與 μ受體呈拮抗作用。κ激動(dòng)劑在內(nèi)臟疼痛中具有更強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果，在診斷明確的腹痛或者腹部手術(shù)后疼痛中應(yīng)用有明顯優(yōu)勢(shì)。因?yàn)榧{布啡又能拮抗 μ受體激動(dòng)所引起的皮膚瘙癢，惡心、嘔吐等癥狀，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有較大的優(yōu)勢(shì)。納布啡呼吸抑制輕微且有封頂效應(yīng)，它的心血管系統(tǒng)的副作用少，多項(xiàng)臨床研究報(bào)告顯示納布啡在圍術(shù)期使用，血漿兒茶酚胺和組胺水平?jīng)]有明顯波動(dòng)，安全范圍廣[10，11]。

我們通過納布啡在此類手術(shù)中的超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用，分析術(shù)后1 、6、12 h VAS評(píng)分發(fā)現(xiàn)觀察組在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS低于對(duì)照組，可能機(jī)制是由于納布啡阻斷了疼痛刺激沖動(dòng)傳入神經(jīng)中樞或者直接抑制神經(jīng)中樞的興奮性，降低消除中樞神經(jīng)的超敏化，從而導(dǎo)致術(shù)后患者疼痛明顯減輕。由于術(shù)前應(yīng)用納布啡超前鎮(zhèn)痛所起到較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、SpO2和PaCO2兩組患者比較中發(fā)現(xiàn)觀察組循環(huán)功能更穩(wěn)定，通氣功能影響更小，呼吸抑制輕微，更加有利于老年患者的術(shù)后恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。TNF-α和前列腺素PGE2是體內(nèi)疼痛、炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)，其濃度的高低與機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)性[12]。我們通過對(duì)TNF-α、PGE2的定時(shí)分析，結(jié)果顯示觀察組在術(shù)后不同時(shí)段TNF-α、PGE2較對(duì)照組均明顯下降，從納布啡的作用機(jī)制看，它不同于非甾體類抗炎藥并不拮抗前列腺素，但是本研究結(jié)果同楊宇等[13]相同，發(fā)現(xiàn)PGE2仍有明顯變化。本研究結(jié)果顯示，通過納布啡超前鎮(zhèn)痛能起到較好的抑制患者術(shù)后炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)的作用，可能是良好的鎮(zhèn)痛能阻斷疼痛刺激對(duì)神經(jīng)中樞的致敏，抑制炎性因子的產(chǎn)生和釋放，且術(shù)后早期疼痛的減少也使患者活動(dòng)增加，自主咳嗽，咳痰，術(shù)后肺部炎性反應(yīng)顯著下降，減少炎性細(xì)胞因子的釋放[14]。

綜上所述，老年結(jié)腸腫瘤手術(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用納布啡施行超前鎮(zhèn)痛，能在術(shù)后獲得滿意鎮(zhèn)痛效果，降低或減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。由于本研究病例相對(duì)較少，臨床應(yīng)用方面還需進(jìn)一步觀察。