彭 平，陳 沐，許俐嫻，周 強

(1.廣州市第八人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510060；2.廣州市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州 510095)

結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康，給患者的生存質(zhì)量也帶來了嚴(yán)重的后果，是我國重點防治疾病之一。由于臨床表現(xiàn)不典型，常規(guī)痰細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低，其確診率仍較低。本文回顧性分析55例肺結(jié)核患者臨床病歷資料，觀察氣管鏡檢查在確診肺結(jié)核中的價值以及氣管支氣管結(jié)核氣道狹窄患者氣管鏡下介入治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2017年12月兩家醫(yī)院呼吸內(nèi)科確診的55例肺結(jié)核患者，其中男32例，女23例。肺結(jié)核診斷符合中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《肺結(jié)核診斷》[1]，部分通過抗結(jié)核治療有效確診。氣管支氣管結(jié)核診斷符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會頒布的《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南》[1]。

1.2 方法回顧性分析55例肺結(jié)核患者實驗室檢查(痰涂片找抗酸桿菌、痰結(jié)核菌培養(yǎng))和氣管鏡檢查(含氣管鏡下留取標(biāo)本的送檢結(jié)果)。其中5例氣管支氣管結(jié)核形成重度氣道狹窄，選擇合適的球囊導(dǎo)管(波科三級球囊)擴張治療，目測狹窄氣道情況，鏡下出血較多時局部冰鹽水、腎上腺素止血，注意患者有無氣胸及縱膈氣腫。球囊擴張1周后復(fù)查氣管鏡，如仍需擴張治療，方法同前。反復(fù)球囊擴張治療后氣道開放，且多次復(fù)查支氣管鏡檢查氣道開放穩(wěn)定時停止球囊擴張治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布55例肺結(jié)核患者中，17～60歲(非老年組)47例，占85.5%，≥60歲(老年組)8例，占14.5%。

2.2 確診情況

2.2.1痰液檢查確診情況 55例患者均完善痰找抗酸桿菌、痰培養(yǎng)檢查，痰細(xì)菌學(xué)檢查確診肺結(jié)核患者18例，占32.3%。

2.2.2氣管鏡檢查確診情況 55例患者均完善氣管鏡檢查，留取肺泡灌洗液行抗酸菌涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌基因檢測，部分患者行氣管鏡下組織活檢病理檢查。所有患者耐受性可，無氣胸、肺部感染、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核20例，占36.4%，其中非老年組7例表現(xiàn)為炎性浸潤型(Ⅰ型)，1例表現(xiàn)為潰瘍壞死型(Ⅱ型)，6例表現(xiàn)為肉芽增殖型(Ⅲ型)，1例為炎性浸潤和潰瘍壞死混合型，未見瘢痕狹窄型(Ⅳ型)、管壁軟化型(Ⅴ型)、淋巴結(jié)瘺型(Ⅵ型)；老年組4例表現(xiàn)為炎性浸潤型(Ⅰ型)，1例表現(xiàn)為肉芽增殖型(Ⅲ型)，未見潰瘍壞死、瘢痕狹窄、淋巴結(jié)瘺、管壁軟化型。兩組氣管支氣管結(jié)核發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.206)。兩組均以炎性浸潤型氣管支氣管結(jié)核為多見，各型氣管支氣管結(jié)核發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 患者氣管支氣管結(jié)核情況 [n(%)]

2.2.3診斷性抗結(jié)核治療確診情況 55例患者中，臨床考慮肺結(jié)核但完善上述檢查未能確診者14例，占25.5%，予診斷性抗結(jié)核治療，門診復(fù)診或電話隨訪，證實治療有效。

2.2.4不同方法確診情況 通過氣管鏡檢查共確診39例(70.9%)，其中肺泡灌洗液行抗酸染色或培養(yǎng)陽性16例(29.1%)，GeneXpert MTB陽性34例(61.8%)，氣管鏡下活檢組織病理符合肺結(jié)核表現(xiàn)11例(20.0%)。16例(29.1%)患者氣管鏡檢查和普通痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查同時確診。對比痰涂片、痰培養(yǎng)確診與通過氣管鏡檢查確診(包含留取肺泡灌洗液標(biāo)本送檢細(xì)菌學(xué)、分子學(xué)及留取組織標(biāo)本病理檢查)情況，氣管鏡檢查比常規(guī)留痰標(biāo)本確診肺結(jié)核的陽性率明顯提高(P= 0.000)。見表2。

表2 不同方法確診情況

2.2.5氣管支氣管結(jié)核氣道狹窄氣管鏡下球囊擴張治療 20例氣管支氣管結(jié)核患者中，有5例患者出現(xiàn)嚴(yán)重氣道狹窄，分別行球囊擴張治療共1～5次，其中1例患者左下肺基底段支氣管狹窄，最狹窄處直徑僅約1 mm，予活檢鉗稍擴張氣道后行球囊擴張，結(jié)果4例療效顯著(狹窄直徑達(dá)正常直徑1/3以上)，1例患者擴張2次后狹窄氣道無改善，停止球囊擴張。

3 討論

結(jié)核病是一種通過空氣傳播的慢性傳染病，至今仍是嚴(yán)重危害我國人民健康的重大傳染病之一。由于環(huán)境污染、進城務(wù)工、流動人口增加等因素，結(jié)核病發(fā)病率仍較高，其防控仍是一個巨大的挑戰(zhàn)。而氣管支氣管結(jié)核患者，一旦出現(xiàn)主或葉段支氣管狹窄，引發(fā)肺不張或阻塞性肺炎，給患者帶來嚴(yán)重的危害和損失。提高結(jié)核病的診斷率和狹窄型氣管支氣管結(jié)核的治療仍然是呼吸科醫(yī)師面對的一大難題。

肺結(jié)核患者青壯年多見，本組研究非老年組患者47例，占85.5%，有咳痰者，可通過簡便易行的痰找結(jié)核桿菌或痰培養(yǎng)來確診肺結(jié)核，同時也是最常見的確診方法，但其陽性率低[2]，本研究行痰液細(xì)菌學(xué)檢查而確診病例僅占32.3%，與文獻(xiàn)報道一致。

Lee等[3]提示胸部CT在一定程度上可用于鑒別氣管支氣管結(jié)核的活動期與纖維穩(wěn)定期，在活動性結(jié)核中，支氣管壁增厚、水腫、毛糙、不規(guī)則，而纖維化階段多表現(xiàn)為氣管壁光滑，縮窄，無明顯的氣道壁增厚或水腫。胸部CT診斷氣管支氣管結(jié)核與氣管鏡診斷氣管支氣管結(jié)核有很高的符合率[4]，但終究不能確診。氣管鏡檢查操作相對安全，可以鏡下觀察氣管、支氣管粘膜情況，取材方法包括支氣管肺泡灌洗液涂片找抗酸桿菌、抗酸桿菌培養(yǎng)、粘膜刷檢、活檢，可顯著提高患者肺結(jié)核確診率及氣管支氣管結(jié)核的診斷率。

近年來，氣管支氣管結(jié)核有明顯增多趨勢[5]，報道顯示10%～50%活動性肺結(jié)核患者發(fā)生氣管支氣管結(jié)核[6，7]，發(fā)生率隨肺結(jié)核變化而變化。本研究發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核20例，占本組患者36.4%，與文獻(xiàn)報道一致[8]。本組病例經(jīng)氣管鏡檢查留取肺泡灌洗液完善細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)、分子學(xué)(GeneXpert MTB)檢測，其中GeneXpert MTB陽性率最高，達(dá)到61.8%，總確診率達(dá)70.9%，較常規(guī)痰涂片及細(xì)菌學(xué)檢查確診率明顯增加，對比有顯著性差異，應(yīng)廣泛開展氣管鏡檢查、肺泡灌洗液GeneXpert MTB檢測。所以早期支氣管鏡檢查顯得尤為重要。

有研究顯示氣管支氣管結(jié)核發(fā)病高發(fā)年齡在20～40歲[8]，Van等報道氣管支氣管結(jié)核發(fā)病的另一高峰在70歲左右[9]，可能與老年患者的免疫機制、既往結(jié)核感染及體內(nèi)其他疾病引起相關(guān)[10]。氣管支氣管結(jié)核高發(fā)年齡尚無定論，本研究結(jié)果顯示老年組與非老年組氣管支氣管結(jié)核發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由于本研究中老年組病例數(shù)偏少，有待更多的臨床研究來闡述。本研究中老年組與非老年組氣管支氣管結(jié)核均以炎性浸潤型為多見，與文獻(xiàn)報道一致[11]。

對于已經(jīng)完善痰細(xì)菌學(xué)檢查、氣管鏡等檢查仍不能確診，但臨床表現(xiàn)、胸部CT高度懷疑肺結(jié)核的患者，可以診斷性抗結(jié)核治療，通過觀察癥狀、影像學(xué)動態(tài)變化確定療效，從而確診肺結(jié)核。文獻(xiàn)報道診斷性抗癆是一種穩(wěn)妥的診斷方法[12]。本研究通過診斷性抗結(jié)核治療確診14例，占25.5%，減少誤診、延時診斷，對結(jié)核早診斷、早治療，減少傳染源，提高患者生活質(zhì)量，具有重要的意義。

氣管支氣管結(jié)核患者出現(xiàn)不同程度的支氣管閉塞或狹窄，隨著病程延長，閉塞或狹窄發(fā)病率增加，因此預(yù)防結(jié)核導(dǎo)致支氣管閉塞或狹窄顯得尤其重要。重視氣管支氣管結(jié)核的早期診斷和介入治療，可延緩或避免氣道狹窄發(fā)展為氣道閉塞，從而減少閉塞導(dǎo)致的肺葉不張及肺功能下降。本研究20例氣管支氣管結(jié)核患者中5例發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重氣管支氣管狹窄，最窄直徑約1 mm，經(jīng)過活檢鉗稍擴大后球囊擴張順利，5例患者經(jīng)過多次球囊擴張，4例能夠打通狹窄氣道，臨床癥狀明顯改善。1例患者狹窄氣道未能擴張，考慮原因可能為瘢痕狹窄。5例患者行球囊擴張術(shù)中僅少許出血，無縱膈氣腫、大出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。總之，早期氣管鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核尤為重要，后期的氣管鏡下介入治療更是不可或缺，對于減少病變氣道狹窄、閉塞、軟化等并發(fā)癥的發(fā)生，均有重要意義。同時建議在治療療程結(jié)束前行常規(guī)氣管鏡檢查，根據(jù)氣管鏡下情況決定是否停藥，亦能避免因為過早停藥導(dǎo)致的耐藥、復(fù)發(fā)等情況發(fā)生。本研究中氣道狹窄的病例數(shù)較少，需收集更多的臨床病例總結(jié)經(jīng)驗。

綜上所述，肺結(jié)核行常規(guī)痰涂片、痰培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陽性率低，極易發(fā)生誤診。建議臨床對懷疑肺結(jié)核患者常規(guī)開展氣管鏡檢查，以提高氣管支氣管結(jié)核、肺結(jié)核的確診率，減少誤診、漏診。同時，通過氣管鏡檢查可早期發(fā)現(xiàn)氣管支氣管狹窄的肺結(jié)核患者，并通過球囊擴張等介入治療方法打通狹窄氣道，提高療效，減少肺不張、肺功能障礙等并發(fā)癥。