周曉林，陳為國，單玉蘭

(南通大學(xué)附屬海安市人民醫(yī)院，江蘇 南通 226600)

目前世界上糖尿病患者已達(dá)到4.22億，且呈上升趨勢(shì)，未來十年內(nèi)可達(dá)5.5億[1，2]。糖尿病是影響外科手術(shù)的重要因素之一，對(duì)于合并糖尿病的外科手術(shù)患者而言，麻醉、手術(shù)等會(huì)引起血糖明顯波動(dòng)，繼而引發(fā)心血管疾病，影響患者術(shù)后預(yù)后[3]。研究顯示，合并糖尿病的外科手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較普通患者明顯增加[4]。骨科手術(shù)在外科手術(shù)中占比較大，且眾多骨科手術(shù)患者合并糖尿病，特別是中老年人群，相關(guān)報(bào)道指出，40歲以上骨科手術(shù)患者中合并糖尿病者所占比例約為30%～60%[5]。因此，對(duì)合并糖尿病的骨科手術(shù)患者需做好圍術(shù)期血糖管理，而選擇合適有效的麻醉藥物，對(duì)調(diào)控圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)具有重要作用，可改善患者預(yù)后。異丙酚是一種全身麻醉藥物，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。本次研究分析異丙酚對(duì)合并糖尿病骨科手術(shù)患者術(shù)中血糖波動(dòng)和生命體征的影響，以期為合并糖尿病骨科手術(shù)患者的手術(shù)指導(dǎo)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年2月至2019年1月我院合并糖尿病骨科手術(shù)患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，影像學(xué)檢查顯示腰椎間盤突出；②術(shù)前未使用過阿片類、鈣離子阻斷劑等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重循環(huán)功能障礙；②哮喘；③心律失常；④有嚴(yán)重出血傾向；⑤妊娠及哺乳期；⑥過敏體質(zhì)。患者按隨機(jī)數(shù)字表分為異丙酚組和七氟醚組各51例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1?；颊呒凹覍倬橥狻?/p>

1.2 方法患者入室后多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，開放靜脈通道，異丙酚組靜注1.5～2.0 mg/kg異丙酚，麻醉前5 min靜注咪唑安定0.05 mg/kg；七

表1 兩組一般資料比較

氟醚組以8%七氟烷肺活量快速誘導(dǎo)。推注舒芬太尼0.5 μg/kg，待患者意識(shí)消失后靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg。呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管，調(diào)整呼吸參數(shù)，將潮氣量調(diào)節(jié)至8～10 ml/kg，12次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓于30～35 mmHg。麻醉維持：異丙酚組為異丙酚4～6 mg/(kg·h)靜脈輸注，七氟醚組為2%呼氣末七氟醚濃度。均0.3～0.6 mg/(kg·h)羅庫溴銨靜注，舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)靜脈輸注至手術(shù)前30 min。

1.3 觀察指標(biāo)由專人記錄：①麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后5 min(T1)、手術(shù)30 min(T2)、術(shù)畢時(shí)(T3)血糖和生命體征，其中生命體征指標(biāo)包括心率(HR)、收縮壓(SBP)、血氧飽和度(SpO2)。②術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分；③術(shù)中及術(shù)后麻醉不良反應(yīng)，包括一過性呼吸抑制、躁動(dòng)、惡心。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩兩比較采用檢驗(yàn)，多組間不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中生命體征比較異丙酚組T0、T1時(shí)間點(diǎn)HR、SBP與七氟醚組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR、SBP低于七氟醚組(P< 0.05)，兩組各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中生命體征比較

①與七氟醚組比較，P< 0.05；②與T0時(shí)間點(diǎn)比較，P< 0.05；③與T1時(shí)間點(diǎn)比較，P< 0.05

2.2 兩組術(shù)中血糖波動(dòng)情況比較兩組T0、T1時(shí)點(diǎn)血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。T2、T3時(shí)，異丙酚組血糖低于七氟醚組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)中血糖波動(dòng)情況比較 (mmol/L)

①與七氟醚組比較，P< 0.05；②與T0時(shí)間點(diǎn)比較，P< 0.05；③與T1時(shí)間點(diǎn)比較，P< 0.05

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較異丙酚組術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于七氟醚組(P< 0.05)，術(shù)后MMSE評(píng)分高于七氟醚組(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組術(shù)中及術(shù)后麻醉不良反應(yīng)比較兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表5。

表5 兩組麻醉不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

異丙酚又稱為丙泊酚，是臨床常用麻醉劑，用于全身麻醉誘導(dǎo)與維持，廣泛應(yīng)用于臨床各類手術(shù)。該藥物可作用于突觸前膜而調(diào)節(jié)其遞質(zhì)釋放，抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，如抑制鈉離子通道、抑制去甲腎上腺素釋放[7]。同時(shí)，異丙酚也可調(diào)節(jié)前后膜受體功能，主要為突觸后膜γ-氨基丁酸受體，而γ-氨基丁酸受體屬于中樞抑制性氨基酸受體，可產(chǎn)生突觸后抑制，降低中樞興奮性，異丙酚可通過增強(qiáng)γ-氨基丁酸與A型受體反應(yīng)而抑制興奮傳遞，繼而產(chǎn)生麻醉作用，且起效快，具有持續(xù)時(shí)間短、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)[8，9]。

本次研究顯示，兩組T0、T1時(shí)間點(diǎn)HR、SBP及各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異均不顯著，而異丙酚組T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR、SBP低于七氟醚組(P< 0.05)，提示異丙酚能夠減少術(shù)中生命體征波動(dòng)，相較于七氟醚更能維持生命體征穩(wěn)定。這可能是因?yàn)楫惐涌杀苊庋ㄋ谺2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)失調(diào)[10]，使外周血管阻力下降，減輕血液黏度，改善微循環(huán)，以維持生命體征穩(wěn)定抑制術(shù)中血壓升高，并使心率減慢。王飛等[11]研究亦表示對(duì)比七氟醚，異丙酚更有利于減少術(shù)中HR、血壓等波動(dòng)，維持顱腦腫瘤手術(shù)患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)。手術(shù)可引起應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，繼而使得內(nèi)分泌代謝發(fā)生改變，而血糖作為應(yīng)激反應(yīng)重要作用結(jié)果之一，其水平變化可顯示機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)情況。合并糖尿病者術(shù)中容易發(fā)生血糖大幅度波動(dòng)，增強(qiáng)氧化性應(yīng)激，損傷內(nèi)皮細(xì)胞使其凋亡，進(jìn)而誘發(fā)多種并發(fā)癥，如感染、神經(jīng)病變、心血管事件、多器官功能衰竭[12，13]，報(bào)道顯示，嚴(yán)重血糖應(yīng)激甚至可造成患者死亡[14]，對(duì)患者生命安全威脅較大，而適宜麻醉方法能減輕術(shù)中血糖波動(dòng)。本次研究對(duì)比兩組術(shù)中血糖波動(dòng)情況，顯示兩組T0、T1時(shí)間點(diǎn)血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異丙酚組T2、T3時(shí)間點(diǎn)血糖水平低于七氟醚組(P< 0.05)，提示異丙酚組可有效控制患者術(shù)中血糖波動(dòng)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，更有利于患者預(yù)后。本次結(jié)果還顯示，兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率差異不顯著，異丙酚組術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于七氟醚組(P< 0.05)，表明異丙酚相對(duì)安全，且能夠縮短患者蘇醒時(shí)間。相關(guān)研究表示，糖尿病、手術(shù)類型、麻醉方式等均會(huì)對(duì)手術(shù)患者認(rèn)知功能造成負(fù)性影響[15，16]。本次研究中，異丙酚組術(shù)后MMSE評(píng)分高于七氟醚組(P< 0.05)，提示異丙酚能夠減輕患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。沈杰等[17]研究亦表示，對(duì)比異丙酚，采用七氟醚麻醉的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能降低。分析原因，異丙酚可減少腦部細(xì)胞凋亡和神經(jīng)功能損傷，保護(hù)神經(jīng)，而其具體作用機(jī)制可能是異丙酚可抑制凋亡蛋白Bax、Bcl-2表達(dá)和線粒體腫脹，而七氟醚會(huì)誘導(dǎo)β-淀粉樣蛋白產(chǎn)生，增強(qiáng)其毒性，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡。而周橋靈等[17]研究顯示，采用異丙酚和七氟醚麻醉對(duì)老年糖尿病患者的認(rèn)知功能影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與納入患者年齡、麻醉藥物劑量等不同有關(guān)。

綜上，異丙酚是合并糖尿病骨科手術(shù)患者理想麻醉藥物，可減少術(shù)中血糖及生命體征波動(dòng)，使患者術(shù)后迅速清醒，且不良反應(yīng)少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，臨床作用價(jià)值突出。