魏 天，景紅萍

(河南省南陽南石醫(yī)院神經(jīng)內三科，河南 南陽 473000)

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種自身免疫性疾病，主要由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起，患者臨床表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力，發(fā)病初期容易疲勞，隨著疾病加重，患者骨骼肌明顯疲乏無力，尤其是在活動后癥狀加重，經(jīng)休息后緩解[1]。MG可發(fā)生于各年齡階段，患病率女性高于男性，年發(fā)病率約為0.01%[2]。該病主要累及乙酰膽堿受體抗體(acetylcholine receptor antibody，AchRAb)，臨床常用治療方法包括免疫抑制劑、免疫球蛋白、血漿置換及胸腺切除術等[3，4]。報道表明，靜脈注射免疫球蛋白(intravnous immunoglobulin，IVIG)與血漿置換(plasma exchange，PLEX)均可有效減輕MG患者肌無力癥狀，療效明確[5，6]。本研究分析IVIG與PLEX治療MG患者有效性、AchRAb水平、T淋巴細胞亞群以及重癥肌無力癥狀與生活質量的影響，旨在為臨床治療MG提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年12月至2018年12月我院收治的80例MG患者。納入標準：①符合《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》[7]有關MG診斷標準；②臨床表現(xiàn)為骨骼肌無力，并在活動后癥狀加重，經(jīng)休息后緩解；③血清AchRAb抗體陽性；④肌電圖檢查顯示低頻(2～5 Hz)重復電刺激波幅遞減；⑤未接受膽堿酯酶抑制劑以及免疫抑制劑治療。排除標準：①合并其他免疫性疾病者；②重要臟器功能障礙者；③胸腺瘤或其他腫瘤者；④精神異常者。按隨機數(shù)字表法分為PLEX組與IVIG組各40例，PLEX組男17例，女23例；年齡18～55歲[(27.49±5.01)歲]；疾病急性期28例，緩解期12例；Osserman分型遲發(fā)型4例，全身型11例，眼肌型25例。IVIG組男14例，女26例；年齡16～54歲[(26.87±4.92)歲]；疾病急性期25例，緩解期15例；Osserman分型遲發(fā)型5例，全身型9例，眼肌型26例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知曉研究方案，均已簽署知情同意書。

1.2 方法PLEX組第一周血漿置換每隔日1次，共3次，之后每周1次，每次2000 ml，治療4周。IVIG組靜脈輸入免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，6 h輸完，連續(xù)5 d為一個療程，每3周重復1次，治療4周。所有患者入院后加以對癥處理、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標①有效性[8]：治療2周患者神經(jīng)功能缺損評分(Hughes評分)恢復至0～1分，骨骼肌無力癥狀消失為顯效；治療2周患者Hughes評分降低1分，骨骼肌無力癥狀部分消失為好轉；治療2周患者Hughes評分無改變，骨骼肌無力癥狀無明顯變化甚至惡化為無效；有效=顯效+好轉。②AchRAb水平：采用放射性免疫沉淀法測量兩組治療前后空腹靜脈血標本AchRAb水平；③T淋巴細胞亞群：采用免疫熒光法測量兩組治療前后空腹靜脈血標本CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD4+CD25+水平；④重癥肌無力癥狀與生活質量：采用ARS-MG絕對評分量表評估兩組治療前后重癥肌無力癥狀，該量表包括8個條目，采用0～4分5級評分法，滿分0～4分，分數(shù)越高表示肌無力癥狀越嚴重；采用MG-ADL量表評估兩組治療前后生活質量，分數(shù)越高表示生活質量越差；⑤不良反應：觀察兩組不良反應發(fā)生情況，并統(tǒng)計不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組有效性比較治療后，IVIG組治療有效率高于PLEX組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組有效性比較 [n(%)]

2.2 兩組AchRAb水平比較治療后，兩組AchRAb水平較治療前降低，IVIG組下降幅度大于PLEX組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組AchRAb水平比較 (pmol/L)

2.3 兩組T淋巴細胞亞群比較治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前升高，CD8+、CD4+CD25+較治療前降低，IVIG組變化幅度大于PLEX組(P< 0.05)，見表3。

2.4 兩組重癥肌無力癥狀與生活質量比較治療后，兩組ARS-MG、MG-ADL評分較治療前降低(P< 0.05)，IVIG組變化幅度大于PLEX組(P< 0.05)，見表4。

表3 兩組T淋巴細胞亞群比較

*與治療前比較，P< 0.05；△與PLEX組比較，P< 0.05

表4 兩組重癥肌無力癥狀與生活質量比較 (分)

2.5 兩組不良反應比較IVIG組出現(xiàn)頭痛頭暈3例，發(fā)熱1例，PLEX組出現(xiàn)低血壓2例，心律失常5例，感染3例，血管痙攣4例，IVIG組不良反應發(fā)生率低于PLEX組(χ2=7.17，P< 0.05)。

3 討論

MG是一種由自身抗體介導的免疫性疾病，突觸后膜AchRAb是主要的靶抗原，其發(fā)病年齡廣泛、致殘率高、易反復、預后較差，對人類健康造成嚴重威脅[9]。MG發(fā)病機制包括遺傳傾向、T細胞與B細胞協(xié)同作用、Th1/Th2/Th17調節(jié)失衡、細胞因子與抗體分泌異常以及環(huán)境因素等，患者臨床表現(xiàn)為容易疲勞、骨骼肌明顯無力以及眼外肌麻痹等，個體耐受能力顯著降低[10，11]。膽堿酯酶抑制劑是臨床治療MG的一線藥物，此藥物可顯著改善MG患者肌無力癥狀，但長期使用患者易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，不利于AchRAb修復[12]。PLEX作為一種有效的短期治療MG的手段，可有效清除患者體內多余的AchRAb，減輕患者癥狀。IVIG也是一種治療MG的短期治療方式，此藥物通常在治療5 d左右突顯療效，尤其適用于MG危重患者。

本研究結果顯示，IVIG組治療有效性高于PLEX組，表明IVIG治療重癥肌無力有一定的優(yōu)越性，與PLEX比較，可更好地促進患者癥狀緩解。與張艷[13]報道具有一致性。大多數(shù)的MG患者發(fā)病是由AchRAb介導的體液自身免疫反應引起的，高達85%全身型、75%眼部型MG患者可檢測到AchRAb自身免疫抗體，血清AchRAb抗體濃度與MG患者疾病嚴重程度有一定的相關性。本研究結果顯示，治療后，兩組AchRAb水平較治療前著降低，表明兩種治療方式均可有效降低MG患者血清AchRAb水平?？紤]原因可能為，IVIG通過予以免疫球蛋白治療，提高體內IgG濃度，從而與具有抗體競爭性靶向組織結合，保護乙酰膽堿受體；PLEX可直接清除MG患者血循環(huán)中AchRAb，短期效果顯著，但不能抑制其產生，效果并不持久，但兩種治療方式存在差異的具體機制尚需進一步探究。正常情況下，機體T細胞亞群中CD4+與CD8+處于相對穩(wěn)定的平衡狀態(tài)，CD4+/CD8+可用于衡量機體免疫抑制程度。CD3+是成熟T細胞的標志，代表整個細胞亞群，CD4+CD25+是一種調節(jié)性T細胞，可抑制CD4+增殖，促進IL-10等細胞因子分泌釋放。本文研究結果顯示，治療后，兩組T淋巴細胞亞群水平較治療前顯著改善，IVIG組改善幅度大于PLEX組，表明IVIG可顯著改善MG患者T淋巴細胞亞群分布，增強細胞免疫功能?？赡芘cIVIG治療可通過負反饋機制抑制機體漿細胞產生自身抗體抗體，干擾補體激活途徑，進而減少毒性細胞因子釋放，提升患者抵抗力有關。此外，IVIG組不良反應發(fā)生率顯著低于PLEX組，主要因為反復PLEX治療易導致患者外周靜脈通路不足，進而引起感染、血管痙攣等不良反應。但有關IVIG與PLEX治療MG效果的報道并不統(tǒng)一，文獻[14]研究表明，IVIG與PLEX治療MG具有同樣的療效。本研究發(fā)現(xiàn)IVIG治療MG在改善患者免疫功能方面更加有優(yōu)勢，可為臨床個體化選擇治療方案提供參考，但本研究受時間以及樣本數(shù)量限制，后續(xù)還需進一步進行長期研究觀察，納入更多樣本佐證結論。

綜上所述，IVIG治療MG療效顯著，與PLEX治療比較，治療有效性更好，可改善患者AchRAb水平以及T淋巴細胞亞群平衡，增強患者免疫功能，緩解重癥肌無力癥狀，提高生活質量，不良反應較少，有利于疾病預后，可為臨床治療MG提供參考。