劉曉峰，王玉霞，高玉春，曾慶萃，唐正萍，趙志穎，龍懷聰

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年ICU，四川 成都 610072)

肺炎是老年人呼吸衰竭的常見(jiàn)原因，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道老年重癥肺炎病死率為32.25%[1]。目前對(duì)80歲以上老年重癥肺炎的研究卻鮮有報(bào)道，明確其臨床和病原學(xué)特點(diǎn)對(duì)治療具有指導(dǎo)意義。本研究對(duì)我院老年重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)80歲以上的老年重癥肺炎患者的臨床及病原學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月1日至12月31日我院老年ICU住院的80歲以上重癥肺炎患者57例，其中男45例，女12例，平均年齡84.5歲，平均住院日32.7天。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2007年美國(guó)IDSA/ATS發(fā)布的成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南中關(guān)于重癥肺炎的定義[2]；②年齡≥80歲；③無(wú)精神疾病和物質(zhì)成癮。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重免疫抑制的患者(如艾滋病、器官移植術(shù)后、腫瘤放化療后)；②既往有嚴(yán)重的臟器功能衰竭。

1.2 標(biāo)本取樣采用德?tīng)柨煽厥轿倒懿杉狄?，或者纖支鏡取深部痰、灌洗液送檢培養(yǎng)和藥敏。連續(xù)2次培養(yǎng)出的優(yōu)勢(shì)菌株確定為病原菌，同一患者多次分離到相同菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。影響因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并癥和臨床轉(zhuǎn)歸

2.1.1合并癥情況 本組死亡27例(47.4%)，發(fā)熱患者44例(77.2%)，見(jiàn)表1。

表1 57例老年重癥肺炎患者合并癥和轉(zhuǎn)歸 [n(%)]

2.1.2各合并癥組死亡率比較 以有無(wú)某個(gè)合并癥將57例患者分組比較，結(jié)果顯示合并感染性休克、腫瘤和貧血組的死亡率更高，見(jiàn)表2。

2.1.3機(jī)械通氣的死亡率比較 行有創(chuàng)機(jī)械通氣(氣管插管及氣管切開(kāi))的患者24例，死亡16例(66.7%)。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的患者19例，死亡

表2 各合并癥組死亡率比較

*Fisher精確概率法

7例(36.8%)，兩組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 3.792，P> 0.05)。未行機(jī)械通氣的患者14例，行機(jī)械通氣的患者43例，死亡率分別是28.6%和53.5%，兩組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.105，P> 0.05)。

2.1.4重癥肺炎患者死亡的影響因素分析 感染性休克、腫瘤、腎功能衰竭是老年重癥肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

2.2 抗感染藥物的使用57例患者中46例(80.7%)使用了碳青霉烯類(lèi)抗生素，21例使用萬(wàn)古霉素，11例使用利奈唑胺，6例使用替考拉寧，6例使用替加環(huán)素。使用2種抗生素36例，使用3種以上抗生素4例。57例患者中26例(45.6%)使用了抗真菌藥物，22例使用伏立康唑，3例使用氟康唑，3例使用米開(kāi)民。3例先后使用了兩種抗真菌藥物。

2.3 呼吸道病原菌的分布57例患者中有35例分離培養(yǎng)出具有診斷意義的細(xì)菌和真菌共79株。

表3 重癥肺炎患者死亡的影響因素分析

其中G+菌7株(8.9%)，G-菌49株(62%)，真菌共23株(29.1%)，見(jiàn)表4。細(xì)菌合并真菌感染老年重癥肺炎患者15例，培養(yǎng)出2種細(xì)菌以上患者15例。

表4 57例老年重癥肺炎患者呼吸道病原菌分布

2.4 呼吸道病原菌的藥物敏感性23株真菌全部為念珠菌類(lèi)，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。G+菌株均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，對(duì)喹諾酮類(lèi)和青霉素類(lèi)耐藥率高。G-菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥近40%，美羅培南耐藥率低于亞胺培南。所有G+菌和G-菌均未發(fā)現(xiàn)對(duì)米諾環(huán)素、替加環(huán)素、多粘菌素的耐藥菌株，見(jiàn)表5。耐藥機(jī)制為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)2株，甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)1株，氨基糖苷類(lèi)高水平耐藥(HLAR)1株，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)5株。

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖甙類(lèi)、青霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)耐藥率高，頭孢哌酮鈉舒巴坦耐藥率最低(30.8%)。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星耐藥率15.4%，對(duì)哌拉西林他唑巴坦耐藥率低(23.1%)，對(duì)頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)耐藥率與鮑曼不動(dòng)桿菌類(lèi)似。肺炎克雷伯菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)耐藥率均在30%左右，未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類(lèi)耐藥菌株。

表5 57例老年重癥肺炎患者呼吸道細(xì)菌的耐藥性比較 [%(株)]

3 討論

隨著人口老齡化，老年人群肺炎的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。美國(guó)住院成人的社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率為2.5/1000，而年齡≥80歲的發(fā)病率最高，達(dá)16.4/1000[3]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通成人，可見(jiàn)高齡會(huì)增加肺炎的發(fā)生率。老年肺炎患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、腎功能不全、心力衰竭、低蛋白血癥、腦梗死、癡呆、COPD等，這是導(dǎo)致重癥肺炎最重要的危險(xiǎn)因素[4]。腦梗死、癡呆的患者常伴有咳嗽及吞咽功能減弱，長(zhǎng)期臥床，容易發(fā)生誤吸。營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、COPD等基礎(chǔ)疾病降低了老年人免疫力[5]。氣道黏膜的萎縮，小氣道的塌陷，IgA分泌減少，T細(xì)胞水平下降，中性粒細(xì)胞趨化能力減弱，這些因素都促進(jìn)老年重癥肺炎的發(fā)生[6]。

本組57例80歲以上老年重癥肺炎患者死亡率47.4%，高于Sakamoto等的報(bào)道[7]，這可能與本組患者年齡太大、病情更重有關(guān)。合并感染性休克、腫瘤的患者死亡率均在80%以上。有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者37.5%合并有真菌感染，41.6%為2種以上細(xì)菌和/或真菌的混合感染，死亡率為66.7%，其死亡率高可能與真菌感染、混合感染有關(guān)。有創(chuàng)機(jī)械通氣組和無(wú)創(chuàng)通氣組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，機(jī)械通氣組較非機(jī)械通氣組也未增加死亡率，說(shuō)明無(wú)論患者是否使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管或氣管切開(kāi)都不導(dǎo)致死亡率上升，這可能與本組患者良好的氣道管理有關(guān)，也有可能部分家屬放棄機(jī)械通氣行姑息治療導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果假陰性。本組96.5%的患者有2種以上合并癥，較多的合并癥可能是老年重癥肺炎患者死亡率高的重要原因。以有無(wú)某個(gè)合并癥將57例患者分組比較，結(jié)果顯示合并感染性休克、腫瘤、貧血組的死亡率更高。Logistic回歸分析顯示，感染性休克、腫瘤、腎功能衰竭是老年重癥肺炎的獨(dú)立死亡危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道不完全吻合[8，9]，這可能與本組患者年齡太大及老年重癥肺炎本身特點(diǎn)有關(guān)。

本組患者呼吸道病原菌分布及藥物敏感性與與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似[10]，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等革蘭氏陰性菌(占87.5%)為主，這可能與老年患者長(zhǎng)期反復(fù)住院及使用抗生素有關(guān)。檢出的病原菌對(duì)常用的青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)抗生素有較高的耐藥率。非發(fā)酵類(lèi)病原菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌的檢出率與國(guó)外報(bào)道相似[11]。細(xì)菌合并真菌感染有15例，培養(yǎng)出2種細(xì)菌以上的患者有15例，提示多種細(xì)菌、細(xì)菌和真菌的混合感染是老年重癥肺炎的一大特點(diǎn)。這些呼吸道病原菌的變化值得引起我們的關(guān)注，用藥時(shí)應(yīng)加以警惕。本組患者培養(yǎng)出來(lái)的56株細(xì)菌中，G-菌49株，占87.5%，對(duì)常用的青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi)抗生素均有較高的耐藥率。青霉素類(lèi)哌拉西林他唑巴坦耐藥率較低，頭孢類(lèi)頭胞哌酮舒巴坦耐藥率較低，碳青霉烯類(lèi)耐藥近40%，美羅培南耐藥率低于亞胺培南。氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥率低，在30%左右。喹諾酮類(lèi)耐藥率高，大于50%。在抗感染時(shí)可選用耐藥率相對(duì)較低的加酶的抗生素，比如頭胞哌酮舒巴坦，或者聯(lián)用2種抗生素。

綜上，老年重癥肺炎患者住院時(shí)間長(zhǎng)，合并癥多，使用呼吸機(jī)比例高，呼吸道病原菌以革蘭陰性菌為主，非發(fā)酵菌多見(jiàn)，耐藥率高，真菌感染率高，易發(fā)生混合感染，碳青霉烯類(lèi)抗生素使用率及抗生素聯(lián)用率高，死亡率高；感染性休克、腫瘤和腎功能衰竭是死亡的危險(xiǎn)因素，治療時(shí)應(yīng)重視保護(hù)腎臟等重要臟器功能，慎用毒副作用大的藥物。機(jī)械通氣雖然不是老年重癥肺炎的死亡危險(xiǎn)因素，但仍是搶救重癥肺炎的重要手段。所以，只有嚴(yán)格把握上機(jī)和脫機(jī)的指征，全面評(píng)估老年重癥肺炎患者的病情，重視臟器功能尤其是腎臟功能的保護(hù)，積極抗休克，選用合適的抗感染藥物，多學(xué)科合作的綜合治療，才能降低老年重癥肺炎患者的死亡率。