張 宇，孔令博，苗 青，張 華，郭 楠

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，該病發(fā)生突然且發(fā)作快，可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，致殘率和病死率居高不下，已成為威脅公眾健康的主要疾病[1，2]。腦微出血(CMBs)是指腦微小血管破裂、微量血液滲漏引起的腦部損害，為有出血傾向的微血管病變標(biāo)志[3]。研究指出，CMBs是腦梗死后繼發(fā)腦出血的重要危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，共濟(jì)失調(diào)等癥狀[4]。有效防治CMBs發(fā)生，對改善患者預(yù)后、減輕其負(fù)擔(dān)具有重要意義。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病與腦梗死發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)性[5]，評價患者腎功能可反饋腦梗死情況，但目前關(guān)于慢性腎臟病與CMBs的關(guān)系報(bào)道卻少見。胱抑素C(CysC)、腎小球?yàn)V過率預(yù)估值(eGFR)均為腎功能評價指標(biāo)，本研究分析腦梗死患者eGFR、CysC水平與CMBs的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年4月我院收治的120例腦梗死患者，均符合2014版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6]中的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲，排除腦出血、腦腫瘤、有顱內(nèi)出血史、心源性腦栓塞、病情危重及無法耐受MRI檢查、急性感染、凝血功能障礙、急性腎功能不全、因手術(shù)或外傷等因素引起的暫時性eGFR下降者?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥?，且本研究通過我院倫理委員會審批。120例患者中男64例，女56例，年齡41～80歲[(60.39±8.25)歲]，伴高血壓63例，伴糖尿病29例，伴高脂血癥27例。

1.2 方法MRI平掃及DWI檢查：采用美國GE 3.0T HR-MRI掃描儀，8通道頭頸聯(lián)合線圈，均行磁敏感加權(quán)成像(SWI)、T1WI、T2WI和DWI掃描，SWI掃描參數(shù)：層厚1.2 mm，矩陣350×445，F(xiàn)OV 190 mm×220 mm，偏轉(zhuǎn)角15°。eGFR、CysC水平檢測：采集患者靜脈血3 ml，離心分離血清，應(yīng)用免疫比濁法檢測血清CysC水平，儀器為日立7600-120全自動生化分析儀，試劑盒由日本極東公司提供，血清CysC正常范圍：≤1.0 mg/L。采用日立全自動生化儀酶法測定血清肌酐(Scr)水平，根據(jù)Cockcroft-Gault公式計(jì)算eGFR：Ccr(ml/min)=[(140-年齡)×體重(kg)×n]/(72×Scr)，Scr單位為mg/dl，男性n=1，女性n=0.85。

1.3 診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)CMBs的SWI表現(xiàn)：病灶呈類圓形信號減低或信號缺失區(qū)，直徑2～10 mm，邊界清晰，密度均勻，排除海綿狀血管瘤、腦動脈遠(yuǎn)支小血管流空影、鈣化造成的蒼白球低信號。所獲影像學(xué)資料由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師(對研究不知情)予以評價，若診斷存在分歧，則由1名副主任及以上級別神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷后確定。根據(jù)檢查的CMBs數(shù)量進(jìn)行CMBs分級，其中0級表示無CMBs，1級表示1～3個CMBs，2級表示4～10個CMBs，3級表示>10個CMBs。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；混雜因素分析采用多因素Logistic回歸模型；相關(guān)性分析采用Spearson相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者CMBs發(fā)生情況120例腦梗死患者中49例發(fā)生CMBs，CMBs發(fā)生率40.83%，其中1級15例，2級18例，3級16例。

2.2 CMBs組與無CMBs組一般資料比較CMBs組年齡、高血壓史、DBP、SBP、hs-CRP、eGFR、CysC水平與無CMBs組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 CMBs組與無CMBs組一般資料比較

2.3 混雜因素分析將患者eGFR、CysC水平作為自變量，將性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病、高脂血癥、DBP、SBP、FPG、Hb、TC、LDL-C、hs-CRP、NIHSS作為協(xié)變量，將發(fā)生CMBs作為固定因子，根據(jù)主體間效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果，顯示hs-CRP是干擾CysC的協(xié)變量，校正模式Ⅲ類平方和為1.415，F(xiàn)=4.196，P< 0.05，校正混雜因子后，CMBs患者eGFR、CysC水平與無CMBs患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 混雜因素分析

2.4 不同CMBs分級患者eGFR、CysC水平比較

不同CMBs分級患者的eGFR、CysC水平均存在差異，其中CMBs 3級患者eGFR水平低于2級和1級患者，CMBs 2級患者eGFR水平低于1級患者(P< 0.05)；CMBs 3級患者CysC水平高于2級和1級患者，CMBs 2級患者CysC水平高于1級患者(P< 0.05)，見表3。

2.5 CMBs分級、eGFR、CysC水平間相關(guān)性分析CMBs分級與eGFR水平呈負(fù)相關(guān)，與CysC水平呈正相關(guān)(P< 0.05)，eGFR水平與CysC水平呈負(fù)相關(guān)(P< 0.05)，見表4。

表3 不同CMBs分級患者eGFR、CysC水平比較

表4 CMBs分級、eGFR、CysC水平間相關(guān)性分析

3 討論

CMBs為腦梗死出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)生是對溶栓和抗凝治療的警示，及早診斷CMBs，并給予有效干預(yù)措施，對維護(hù)患者生命健康具有重要意義。因CMBs多無明顯征兆，常規(guī)影像學(xué)檢查較難發(fā)現(xiàn)該病變，SWI是當(dāng)前檢測和診斷CMBs的最敏感方法[7]，本研究使用SWI檢測CMBs，結(jié)果顯示120例腦梗死患者中CMBs發(fā)生率為40.83%，其中1級15例，2級18例，3級16例。朱慧穎等[8]研究顯示，131例腦梗死患者中46例發(fā)生CMBs，占比35.11%；周先嶺等[9]研究顯示，74例腦梗死患者中CMBs發(fā)生率為48.65%，不同研究報(bào)道CMBs發(fā)生率不同，這可能與檢測方法和調(diào)查人群有關(guān)，但總體可見腦梗死后CMBs發(fā)生率較高，需引起重視。

研究表明，對于腦梗死患者，其顯示腎損害的同時多存在CMBs[10]，這可能是因?yàn)閮烧咧g存在相似病理機(jī)制[11～13]：①快速流動低阻力性血流的持續(xù)性刺激會使腎臟小髓質(zhì)旁輸入動脈長時間處于緊張性高壓狀態(tài)，而受血液渦流影響，多數(shù)呈垂直發(fā)出狀態(tài)的大腦深穿支動脈也處于高壓狀態(tài)，長時間下，二者血管壁均會發(fā)生損傷，造成小血管病變，繼而引起腎功能損害和CMBs發(fā)生；②小血管病變會引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，使得一氧化氮(NO)水平下降，繼而促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，血管舒張功能異常，腦血流量調(diào)節(jié)紊亂，最終造成腎功能損害和CMBs發(fā)生。③腎功能損害患者夜間血壓水平長期較高，這會引起微小動脈透明變性，腦動脈中層發(fā)生退行性改變，造成血液外滲，進(jìn)而形成CMBs。那么腎功能損害是否可能反映腦小血管損害情況？腎功能損害多通過腎小球率過濾(GFR)評估，但其無法直接測定，需通過對某種標(biāo)記物的清除率來反映，多采用Scr測定來估算eGFR。CysC為分泌性蛋白質(zhì)，其產(chǎn)生率穩(wěn)定，絕大多數(shù)通過腎臟排泄，可作為反映GFR的理想標(biāo)記物[14]。本研究結(jié)果顯示，CMBs組年齡、高血壓史、DBP、SBP、hs-CRP、eGFR、CysC水平與無CMBs組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過混雜因素分析，校正混雜因子后，eGFR、CysC水平與CMBs發(fā)生有關(guān)，可見eGFR、CysC水平可反映CMBs發(fā)生情況。孫海榮等[15]研究顯示，缺血性腦卒中患者血清CysC水平與CMBs獨(dú)立相關(guān)。對比不同CMBs分級患者eGFR、CysC水平，發(fā)現(xiàn)CMBs 3級eGFR水平<2級<1級，而CMBs 3級CysC水平>2級>1級，提示CMBs級別隨著eGFR水平的下降和CysC水平的升高呈增加趨勢。相關(guān)性分析顯示CMBs分級與eGFR水平呈負(fù)相關(guān)，與CysC水平呈正相關(guān)，即eGFR、CysC水平還可在一定程度上反饋CMBs病變程度。且eGFR水平與CysC水平呈負(fù)相關(guān)，因CysC主要通過腎臟排泄，會受到腎小球?yàn)V過率影響，腎小球?yàn)V過率下降時CysC水平會升高，可能CysC水平通過腎小球?yàn)V過率變化，與CMBs有相關(guān)性。

綜上所述，對于腦梗死患者而言，其eGFR水平降低和CysC水平升高與CMBs發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)性，且隨著eGFR水平的降低和CysC水平的升高，CMBs級別也呈上升趨勢，提示eGFR、CysC水平可預(yù)測CMBs發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。