熊 潔，趙俐紅，李 靂

(四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

慢性腦缺血指各種原因引起的腦血管疾病使得腦組織長(zhǎng)期處于血流低灌注狀態(tài)，非局部組織缺血，而是大腦整體血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的腦功能障礙[1]。該疾病可導(dǎo)致頭暈、頭痛、頭沉等自覺(jué)癥狀，時(shí)常伴有眼底動(dòng)脈硬化、高血壓等病變，腦血管造影或頸部經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等檢查可見(jiàn)腦動(dòng)脈狹窄或閉塞[2]。大腦皮層是認(rèn)知功能的生理基礎(chǔ)，因此長(zhǎng)期處于腦缺血狀態(tài)可引起組織缺血缺氧性病變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，其中血管性認(rèn)知功能損害(VCI)與腦血管病變直接相關(guān)[3]。近年來(lái)慢性腦缺血患者并發(fā)VCI的概率逐漸增加，引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，分析引起VCI的相關(guān)因素對(duì)認(rèn)知功能障礙的預(yù)防有積極意義。本研究對(duì)206例老年慢性腦缺血患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討VCI發(fā)生的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2019年1月我院收治的老年慢性腦缺血患者206例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腦缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②意識(shí)清晰，病情穩(wěn)定；③病程>2個(gè)月；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)；⑤患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或內(nèi)分泌疾病者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷者；④合并精神性疾病或嚴(yán)重語(yǔ)言障礙者；⑤服用抗焦慮抑郁藥物影響認(rèn)知功能測(cè)定結(jié)果者。男108例，女98例；年齡60～85歲[(69.59±10.23)歲]；病程3月至18年[(6.34±8.41)年]。

1.2 方法采用自行設(shè)計(jì)的資料調(diào)查表、體檢表收集患者人口學(xué)資料，包括性別、年齡、受教育程度、吸煙、飲酒等情況；臨床資料，包括冠心病、高血壓、糖尿病、血脂水平、心房顫動(dòng)等既往疾病史和用藥情況。吸煙標(biāo)準(zhǔn)：每天吸煙≥10支，持續(xù)時(shí)間>1年；飲酒標(biāo)準(zhǔn)：每天飲酒≥150 g，持續(xù)時(shí)間>1年。所有患者入院當(dāng)天測(cè)量血壓，24 h內(nèi)采集空腹肘靜脈血，檢測(cè)血糖、糖化血紅蛋白水平；常規(guī)分離血清后，檢測(cè)總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。正常血脂水平：TC<5.18 mmol/L，TG<1.70 mmol/L，HDL-C≥1.04 mmol/L，LDL-C<3.37 mmol/L。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(MoCA)[5]對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括定向力、延遲記憶、抽象思維、語(yǔ)言、注意與計(jì)算力、命名、視空間與執(zhí)行功能7個(gè)認(rèn)知維度，滿(mǎn)分30分，得分≤26分為認(rèn)知功能障礙，>26分為認(rèn)知功能正常，受教育年限≤12年者加1分以校正教育偏差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用非條件Logistic多元回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性腦缺血患者發(fā)生VCI的單因素分析

根據(jù)MoCA評(píng)分結(jié)果將206例患者分為VCI組(n=86)和非VCI組(n=120)。兩組在冠心病、高血壓、糖尿病、血脂水平、心房顫動(dòng)、血清Hcy、hs-CRP水平等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其余方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年慢性腦缺血患者發(fā)生VCI的單因素分析 [n(%)]

2.2 老年慢性腦缺血患者發(fā)生VCI的影響因素分析冠心病、高血壓、糖尿病、Hcy偏高、hs-CRP偏高是導(dǎo)致老年慢性腦缺血患者發(fā)生VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 老年慢性腦缺血患者發(fā)生VCI的影響因素分析

3 討論

慢性腦缺血患者長(zhǎng)期處于血流低灌注狀態(tài)，臨床研究證實(shí)該疾病可逆，經(jīng)及時(shí)有效治療可改善癥狀并獲得痊愈。但治療不及時(shí)導(dǎo)致疾病持續(xù)性進(jìn)展則可引起癡呆、腦白質(zhì)脫髓鞘、腦梗死等嚴(yán)重疾病，不僅病發(fā)率高且對(duì)患者生命健康構(gòu)成威脅[6]。腦組織持續(xù)性供血不足可引起神經(jīng)細(xì)胞代謝異常，降低神經(jīng)元興奮性，擾亂神經(jīng)通路，神經(jīng)細(xì)胞不同程度損傷可引發(fā)認(rèn)知功能障礙[7]。本研究中，206例老年慢性腦缺血患者的VCI發(fā)生率為41.75%，提示VCI在腦缺血疾病中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床上應(yīng)重視認(rèn)知功能障礙對(duì)治療效果和生活質(zhì)量造成的不良影響，并盡早采取干預(yù)和治療措施。

劉寒等[8]研究結(jié)果顯示，年齡是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的高危因素，分析原因認(rèn)為老年人大腦可塑性較年輕人明顯降低，神經(jīng)細(xì)胞損傷后恢復(fù)更加困難，因而認(rèn)知功能障礙發(fā)生率和程度均更高。本研究選擇的患者均為60歲以上老年人，因此未發(fā)現(xiàn)年齡與VCI發(fā)生的相關(guān)性。朱海林等[9]報(bào)道稱(chēng)，低文化程度的高齡人群是認(rèn)知功能損傷的高危人群，臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，使用MoCA量表評(píng)估時(shí)應(yīng)注意矯正教育偏差。患者受教育程度可一定程度上反映健康狀態(tài)下的基礎(chǔ)認(rèn)知能力，較高學(xué)歷對(duì)認(rèn)知功能有提升作用，在腦組織損傷后的MoCA量表測(cè)試中有一定優(yōu)勢(shì)，且知識(shí)水平高的患者一般而言心理調(diào)整能力、治療配合程度更好，對(duì)認(rèn)知功能障礙發(fā)生有保護(hù)作用[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組受教育程度無(wú)明顯差異，可能與納入患者學(xué)歷普遍偏低有關(guān)。

本研究對(duì)患者血管性相關(guān)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，冠心病、高血壓、糖尿病均為老年慢性腦缺血患者發(fā)生VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉濤等[11]認(rèn)為，高血壓和冠心病患者的血管結(jié)構(gòu)和功能被破壞，較正常人更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和血管壁氧化應(yīng)激，從而減少腦組織灌流，促進(jìn)腦缺血后認(rèn)知功能減退，兩者均為腦梗死后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究也得到類(lèi)似結(jié)論。趙建國(guó)[12]對(duì)急性腦梗死患者發(fā)生VCI的影響因素進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)糖尿病是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論一致。糖尿病患者血液中的高血糖會(huì)直接或間接導(dǎo)致各種類(lèi)型的血管損傷，腦組織缺血缺氧性損傷可造成神經(jīng)細(xì)胞變性，進(jìn)而影響內(nèi)分泌功能，同時(shí)氧化應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)增加認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，VCI組與非VCI組患者的血脂異常和心房顫動(dòng)發(fā)生率存在顯著差異性，但多因素分析結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與曾德華[14]的研究結(jié)果基本一致。分析原因認(rèn)為VCI發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，是多種因素共同作用的結(jié)果，血脂偏高、心房顫動(dòng)是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，但不是VCI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也可能與納入病例數(shù)量過(guò)少有一定關(guān)聯(lián)。

李周玲等[15]研究發(fā)現(xiàn)，血清中Hcy偏高是VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一方面高Hcy可增加頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，導(dǎo)致顱內(nèi)血管硬化，降低腦組織灌流引發(fā)繼發(fā)性缺血性損害；另一方面，Hcy氧化產(chǎn)物可直接或間接損傷神經(jīng)細(xì)胞，并促進(jìn)海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡，加上對(duì)海馬細(xì)胞的興奮性毒性作用，嚴(yán)重?fù)p傷記憶力，從而導(dǎo)致VCI發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平偏高的患者更易發(fā)生VCI，究其原因認(rèn)為炎癥反應(yīng)也參與了VCI發(fā)病過(guò)程，炎癥細(xì)胞因子的激活與釋放使得炎癥反應(yīng)在腦組織中擴(kuò)大，加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷和認(rèn)知功能障礙程度，胡康[16]等研究也得到類(lèi)似結(jié)論。

綜上所述，老年慢性腦缺血患者發(fā)生VCI的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中冠心病、高血壓、糖尿病、血清Hcy、hs-CRP水平偏高的患者更易出現(xiàn)VCI，對(duì)血壓、血糖、Hcy，hs-CRP等指標(biāo)的檢測(cè)有利于VCI發(fā)生的篩查，臨床上對(duì)于高危患者應(yīng)予以足夠重視，及時(shí)予以診療干預(yù)，改善患者預(yù)后。