馬 寧，裴 瑩

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032)

吞咽是一個十分復雜的生理過程，雙唇、舌、下頜、軟腭、咽喉、食管等組織結構或者功能受損都有可能引起導致食物不能安全的由口腔進入胃內(nèi)，即出現(xiàn)吞咽障礙[1]。吞咽障礙可繼發(fā)于各種原因所致的顱腦損傷、吞咽通道炎癥或者腫瘤以及全身衰弱等，可嚴重影響患者營養(yǎng)和水分的攝取，從而影響患者健康[2]。本研究對84例老年吞咽障礙患者實施綜合康復訓練取得預防并發(fā)癥發(fā)生，取得不錯效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年4月至2014年9月我院收治的老年吞咽障礙患者103例，其中原發(fā)病為腦卒中57例，帕金森27例，阿爾海默病12例，其他7例，年齡(71.32±4.67)歲，見表1。納入標準：所有患者均使用標準吞咽功能評價量表確定患者存在吞咽困難[1，2]。排除標準：同時存在認知障礙或者其他原因不能配合治療者；嚴重肝腎功能障礙或其他臟器功能障礙者；臨床資料不完整者以及隨訪丟失者。依據(jù)患者入院順序進行編號，并使用數(shù)據(jù)庫隨機分為兩組。對照組51例，觀察組52例；兩組患者在性別、年齡、病程、原發(fā)病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，均有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會審查。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法對照組患者實施常規(guī)護理。鼓勵患者自主刷牙，且在三餐后漱口，對于配合較差的患者每天3次進行口腔護理，并清除口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物；對于不能采取坐位進食的患者，在進食時抬高床頭≥30°，且在進食后30 min內(nèi)不可降低床頭，必要時可以進行鼻飼。每2 h為患者進行一次翻身和拍背。觀察組在對照組基礎上給予康復訓練。每天進餐前進行空吞咽動作[3]，每次10下；進餐時向左右方轉(zhuǎn)頭，并同時進行吞咽，每餐3次；進餐后交替后仰和前屈頸部，并在頸部前屈的過程中完成空吞咽，以清理殘留于咽部的食物。進餐時食物的形狀應從糊狀物開始逐漸向半固體、固體食物過度，直至正常飲食，食物的量以一口量為原則，從每次3～4 ml開始，逐漸增加量。兩組患者均以2周為一個療程，共2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1標準吞咽功能評定量表(SSA) 觀察時間點為治療后每周1次。檢查患者的意識狀態(tài)、控制頸部的能力、呼吸功能、雙唇閉合情況、軟腭調(diào)節(jié)以及咽反射和主動咳嗽的功能；囑患者吞咽5 ml清水3次，觀察咽喉動作以及是否有喘鳴；如果上述檢查都沒有異常，則再次給予患者60 ml清水進行吞咽，觀察所需實踐以及是否有咳嗽等反應。根據(jù)檢查結果進行評分，分值越高吞咽功能越好[4]。

1.3.2吞咽障礙生活質(zhì)量表(WAL-QOL) 觀察時間點為治療后每周1次。從患者的進食時間、癥狀出現(xiàn)頻率、食欲狀況、進食狀況、心理狀況、社交狀況、睡眠狀況等11個方面44個項目對患者生活質(zhì)量進行評價，每個項目由差至好分為5個等級，分別記為1～5分，得分越高，生活質(zhì)量越好[5]。

1.3.3并發(fā)癥 觀察時間點為治療后2個療程內(nèi)。以患者在吞咽過程中出現(xiàn)咳嗽、窒息癥狀，有肺部炎癥體征，影像學檢查肺部存在炎性陰影，痰培養(yǎng)陽性為出現(xiàn)了吸入性肺炎[3]；以體重指數(shù)(BMI)男性<20 kg/m2，女性<19 kg/m2，或者血紅蛋白(Hb)<100 g/L，或血清白蛋白<32 g/L為營養(yǎng)不良[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料和計數(shù)資料分別采用均數(shù)±標準差或者百分率表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者SSA及SWAL-QOL對比

兩組患者治療前SSA和SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。治療2、3、4周時，觀察組患者SSA得分均明顯高于對照組；觀察組和對照組治療4周時SWAL-QOL得分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后SSA及SWAL-QOL評分比較 (分)

2.2 治療后兩組患者并發(fā)癥對比觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展以及人們生活水平的提高，我國正逐漸進入老齡化社會。而老年人隨著年齡的增加，口腔、咽喉以及食管等部位的組織結構都會發(fā)生退行性變，表現(xiàn)為黏膜萎縮變薄，肌肉蠕動能力減弱以及神經(jīng)末梢反射功能減弱，而這些退行性改變都會導致老年吞咽功能障礙[6]。吞咽功能障礙的發(fā)生，一方面會導致患者飲食障礙而不能攝入足夠的營養(yǎng)，另一方面容易使患者在吞咽食物的過程中發(fā)生誤吸而引起肺炎，甚至出現(xiàn)突然窒息而導致死亡[7]。在本研究中，吞咽障礙患者在常規(guī)護理下共有37例(72.55%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、誤吸、營養(yǎng)不良分別發(fā)生13例(25.49%)、14例(27.45%)和10例(19.61%)。

吞咽障礙可繼發(fā)于各種原因所致的顱腦損傷、吞咽通道炎癥或者腫瘤以及全身衰弱等，可嚴重影響患者營養(yǎng)和水分的攝取，從而影響患者健康。無論是吞咽障礙本身還是由此引起的并發(fā)癥，都會對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的不良影響。因此積極改善患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義[8]。本研究通過SSA量表評價患者的的吞咽功能，并采用SWAL-QOL量表評價患者的生活質(zhì)量，避免了放射影像學方法進行評估所需要進行的注射，且患者無需接觸輻射，更容易被患者所接受。在本研究中，兩組患者SSA得分在干預前及干預后1周時差別并不大，但是經(jīng)過2～4周的治療和干預，采用綜合康復訓練的患者，其SSA得分明顯低于常規(guī)護理者，且僅有9.62%出現(xiàn)并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、誤吸分別發(fā)生2例(3.85%)和3例(5.77%)，無營養(yǎng)不良者，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組。這是因為對患者開展吞咽功能訓練，可以擴大大腦吞咽皮質(zhì)代表區(qū)的面積，并刺激與吞咽相關的動作在大腦皮質(zhì)的運動區(qū)，改善相關肌肉的控制能力和協(xié)調(diào)性，從而順利進行吞咽[9]。在對患者進行功能訓練的同時，為患者量身定制適宜的飲食。既要考慮到能量與營養(yǎng)素的需求，又要選擇合理的烹煮方法，既要充分加工食物以利于消化，又要避免過度烹煮導致的營養(yǎng)流失或者生成有毒物質(zhì)在體內(nèi)過度聚積。而且在進行訓練的過程中，患者可以切身感受到吞咽功能的一點點進步，從而堅定治療的信心，積極主動的配合康復訓練[10]；加上在對患者進行指導和訓練的過程中，護理人員可以更多地與患者進行交流，及時發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，進行疏導，有利于提高患者的生活質(zhì)量，本研究中經(jīng)過四周治療綜合康復訓練患者SWAL-QOL得分也明顯高于常規(guī)護理者。

綜上所述，對老年吞咽障礙患者進行綜合康復訓練，不僅可以改善患者吞咽功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率，還可改善患者生活質(zhì)量，可以作為老年吞咽障礙的常規(guī)護理內(nèi)容以輔助臨床治療。