黃 靜，黃志剛，黃亨建

(四川大學(xué)華西醫(yī)院a.門診部，b.實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

糖尿病腎臟疾病是指糖尿病(DM)引起的腎臟結(jié)構(gòu)、功能或臨床指標(biāo)的異常，是DM患者最常見且嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是引起終末期腎病及DM患者死亡的主要原因之一[1]。近年來隨著DM患病人群的增加，DN發(fā)病率也趨于上升。DN患者早期無典型癥狀，患者往往會(huì)誤診而耽誤病情，早發(fā)現(xiàn)、早治療DN對(duì)改善患者臨床結(jié)局具有積極意義[2]。既往臨床主要以微量蛋白尿(MA)作為是否出現(xiàn)腎損傷的標(biāo)準(zhǔn)，但相關(guān)研究顯示，僅30%左右的MA患者病情進(jìn)展，1/3的DM伴MA患者可逆轉(zhuǎn)為正常蛋白尿，而正常蛋白尿DM患者也可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降和腎臟結(jié)構(gòu)異常[3]。因此，尋求更可靠的DN診斷標(biāo)志物十分重要。有研究顯示，與DM患者相比，DN尿激肽原1(KNG1)升高，在DN的發(fā)生發(fā)展中存在一定變化規(guī)律，可為DN的臨床診斷提供依據(jù)[4]。而α1-微球蛋白(α1-MG)是肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，有游離型及與免疫球蛋白、白蛋白結(jié)合型，游離型能自由透過腎小球?yàn)V膜，在近曲小管幾乎全部被重吸收，故血α1-MG可反映腎小球?yàn)V過功能[5]。本研究探討血清α1-MG、KNG1聯(lián)合檢測(cè)在DN患者診斷中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年12月收治的220例DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；行24 h尿蛋白排泄率檢查；年齡>18歲；患者知情同意；經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往其他腎病史者；惡性腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病者；近期使用腎毒性藥物者；合并高血壓、酮癥酸中毒者。220例DM患者根據(jù)Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行分組，單純DM組[24 h尿白蛋白排泄量(UAER)<30 mg/24 h]72例，早期DN組(UAER 30～300 mg/24 h)68例，臨床期DN組(UAER>300 mg/24 h)80例。單純DM組男39例，女33例，年齡48～73歲[(56.57±7.43)歲]；早期DN組男33例，女35例，年齡46～78歲[(56.73±9.82)歲]；臨床期DN組男36例，女44例，年齡48～76歲[(57.80±8.46)歲]；同期健康體檢者30例為對(duì)照組，男15例，女15例，年齡45～75歲[(56.06±7.31)歲]。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 研究方法所有患者均采集外周靜脈血，3000 r/min離心，取上清液，所有血清標(biāo)本均在分離2 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，采用免疫透射比濁法測(cè)定患者血清α1-MG水平，試劑盒均由上海卓茵醫(yī)療儀器有限公司提供；并取患者清潔中段晨尿，2000 r/min離心，取上清液，-80 ℃凍存待檢，所有尿液標(biāo)本均在留取4 h進(jìn)行檢測(cè)，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定尿KNG1水平，試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司提供。所有樣本檢測(cè)均嚴(yán)格按照儀器操作手冊(cè)和試劑盒說明執(zhí)行。α1-MG正常參考值為10～30 mg/L[8]，KNG1正常參考值為ROC曲線最佳臨界值，聯(lián)合檢查采用并聯(lián)法，其中一項(xiàng)檢查為DN即判定為DN。

1.3 觀察指標(biāo)比較各組間血清α1-MG、尿KNG1水平，繪制血清α1-MG、尿KNG1單獨(dú)及聯(lián)合診斷DN的ROC曲線，比較α1-MG、尿KNG1單獨(dú)及聯(lián)合診斷DN的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間α1-MG、KNG1水平比較單純DM組、早期DN組及臨床期DN組α1-MG、KNG1均高于對(duì)照組(P< 0.05)，早期DN組α1-MG、KNG1高于單純DM組(P< 0.05)，臨床期DN組α1-MG、KNG1高于早期DN組(P< 0.05)，見表1。

表1 各組間α1-MG、KNG1水平比較

①與對(duì)照組比較，P< 0.05；②與臨床期DN組比較，P< 0.05；③與早期DN組比較，P< 0.05

2.2 血清α1-MG、尿KNG1診斷DN的ROC曲線

以UAER>30 mg/24 h作為DN診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清α1-MG、尿KNG1單獨(dú)及聯(lián)合診斷DN的ROC曲線見圖1，血清α1-MG診斷AUC低于尿KNG1和聯(lián)合診斷AUC，尿KNG1診斷AUC低于聯(lián)合診斷AUC(P< 0.05)，見表2。

圖1 血清α1-MG、尿KNG1診斷DN的ROC曲線

指標(biāo)AUCP95%CI最佳臨界值血清α1-MG0.9370.0000.909～0.9651.895尿KNG10.9130.0000.879～0.94729.810聯(lián)合檢測(cè)0.9630.0000.943～0.982-

2.3 血清α1-MG、尿KNG1單獨(dú)及聯(lián)合診斷DN的效能尿KNG1靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性、陰性預(yù)測(cè)值均高于血清α1-MG，聯(lián)合檢測(cè)靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性陰性預(yù)測(cè)值高于血清α1-MG、尿KNG1單獨(dú)檢測(cè)，見表3，表4。

表3 血清α1-MG、尿KNG1診斷DN的結(jié)果 (n)

表4 血清α1-MG、尿KNG1診斷DN的效能 (%)

3 討論

有學(xué)者指出，DM引起的高血糖可使腎臟結(jié)構(gòu)和細(xì)胞受損，影響腎小球?yàn)V過和重吸收等生理功能，尿液中多種生物學(xué)標(biāo)志物水平的升高早于尿微量白蛋白，且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[9]。因此，使用血液、尿液中的各種生物學(xué)標(biāo)志物水平進(jìn)行DN早期診斷是可行的，有利于促進(jìn)DN的早發(fā)現(xiàn)早治療。已有部分研究關(guān)注血清α1-MG、尿KNG1與腎損害間的關(guān)系，并獲得結(jié)論。李志恒等[10]研究顯示，高血壓腎損害患者血清α1-MG明顯增高，且與患者血清肌酐和血清尿素等腎小球功能指標(biāo)呈正相關(guān)關(guān)系，但其單獨(dú)診斷腎損害特異性和敏感性均較低。毛根珍等[11]發(fā)現(xiàn)，DN早期患者血α1-MG水平低于中期組和晚期組，且與血清胱抑素等其他標(biāo)志物聯(lián)合診斷DN靈敏度和特異性較高。目前國內(nèi)尿KNG1相關(guān)研究較少，但國外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在1型DM患者中，在MA患者中檢測(cè)到的KNG1活化產(chǎn)物超過無MA患者，且與MA有高度相關(guān)性[12]。故本研究評(píng)估血清α1-MG、尿KNG1對(duì)DN的診斷價(jià)值，以期為尋求更便利的診斷方法提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，DM患者α1-MG、KNG1水平均高于對(duì)照組。本研究分組標(biāo)準(zhǔn)是參照Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)是UAER，這表示在UAER升高前DM患者α1-MG、KNG1已出現(xiàn)變化。各組間對(duì)比顯示，早期DN組α1-MG、KNG1均高于單純DM組，臨床期DN組α1-MG、KNG1則均高于早期DN組，這說明兩指標(biāo)與DN病情進(jìn)展有一定關(guān)聯(lián)。長期的DM血糖控制不佳是DN發(fā)生的根本原因，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜以及足細(xì)胞是腎小球?yàn)V過的三層屏障，高血糖高負(fù)荷狀態(tài)對(duì)于腎臟的慢性損傷可導(dǎo)致濾過屏障的顯著改變[13]。游離型α1-MG能自由透過腎小球?yàn)V膜，因此當(dāng)腎小球?yàn)V過率及腎血流量降低時(shí)，血中的α1-MG蓄積致使水平增高，與腎損害嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。KNG1是一種高分子量的激肽原，主要由肝臟產(chǎn)生，是激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的激肽前體。其作為大分子物質(zhì)，在健康人類尿中少見，而當(dāng)DM病程進(jìn)展致使腎小球?yàn)V過功能受損時(shí)，患者尿KNG1增加，與本研究結(jié)果相符。而從KNG1功能來說，KNG1作為激肽原物質(zhì)，是一種炎癥介質(zhì)，能引起血管通透性增加。在DN發(fā)病機(jī)制中，炎癥反應(yīng)也是其中的關(guān)鍵，DM患者持續(xù)高血糖會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損、血流動(dòng)力學(xué)改變，因此促使機(jī)體炎癥因子高表達(dá)，或與DN患者KNG1增加有關(guān)。

采用ROC曲線初步評(píng)估α1-MG、KNG1對(duì)DN的單獨(dú)及聯(lián)合診斷價(jià)值，各ROC曲線均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明α1-MG、KNG1單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)均對(duì)DN有預(yù)測(cè)價(jià)值。且KNG1的AUC略大于α1-MG，表示KNG1的診斷準(zhǔn)確性高于α1-MG。出現(xiàn)這種情況，推測(cè)是由于α1-MG增加不僅與DN發(fā)生發(fā)展有關(guān)，機(jī)體合成α1-MG增多也能導(dǎo)致α1-MG水平升高。而兩指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有利于提高DN診斷效能，聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性陰性預(yù)測(cè)值各診斷效能指標(biāo)均可達(dá)90%以上，具有較高應(yīng)用價(jià)值。α1-MG、KNG1聯(lián)合檢測(cè)能從血液、尿液兩者生化指標(biāo)水平反映DM患者的腎損害狀況，且檢查方法較為便利、微創(chuàng)、適合作為DM患者是否發(fā)生DN的初步篩查。受限于研究時(shí)間和資源，未能搜集高血壓腎病等其他慢性腎病的α1-MG、KNG1相關(guān)資料，因此仍期待進(jìn)一步研究。

綜上所述，早期DN和臨床期DN患者血清α1-MG、尿KNG1均出現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)；血清α1-MG、尿KNG1聯(lián)合檢測(cè)診斷DN效能良好，優(yōu)于兩指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)診斷效能。