【作 者】岳艷麗 ，李文卓，柴永生，李 巖，牟玲龍，王 琦，劉希寬，殷守民

1 煙臺(tái)大學(xué)機(jī)電汽車工程學(xué)院，煙臺(tái)市，264005

2 海軍航空大學(xué)航空基礎(chǔ)學(xué)院，煙臺(tái)市，264001

0 引言

腹腔鏡手術(shù)是一門新興的微創(chuàng)手術(shù)，其操作方法是在病人腹部作3個(gè)1 cm的小切口，各插入一個(gè)"trocar"管狀工作通道，利用手術(shù)器械通過(guò)這三個(gè)通道在電視監(jiān)視下完成手術(shù)，從而達(dá)到與開腹手術(shù)相同的治療效果，如圖1所示。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時(shí)間較短、手術(shù)后遺癥少并且較美觀。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)器械改進(jìn)創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣。

圖1 腹部“trocar”通道Fig.1 Abdominal “trocar” channel

1 電動(dòng)肌瘤粉碎器的使用

腹腔鏡手術(shù)中腹部切口小，能夠減少病人的痛苦，利于術(shù)后身體的恢復(fù)，但如何通過(guò)腹部微小切口取出大的組織物，卻一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。1991年SEMM曾嘗試將標(biāo)本組織粉碎后取出，1993年STEINER等報(bào)道了首例腹腔鏡下電動(dòng)粉碎器的使用，隨后美國(guó)食品與藥品管理局（U.S. Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）于1995年批準(zhǔn)腹腔鏡電動(dòng)肌瘤粉碎器應(yīng)用于臨床[1]。

電動(dòng)肌瘤粉碎器是一種帶有管狀刀片的能量器械，并配備各種附件，如圖2所示。在工作時(shí)，高速旋轉(zhuǎn)的刀片把組織標(biāo)本切割成碎塊，借此縮減標(biāo)本體積，而后經(jīng)腹部切口取出，真正達(dá)到了微創(chuàng)的目的。據(jù)調(diào)查，美國(guó)每年實(shí)施子宮切除術(shù)約有60萬(wàn)例，其中子宮肌瘤剔除術(shù)占6.2%，在這些病例中使用子宮肌瘤粉碎器的手術(shù)占8.3%[2]。

2 電動(dòng)肌瘤粉碎器相關(guān)并發(fā)癥

然而FDA于2014年4月和11月又分別發(fā)出了兩項(xiàng)通告，提出了使用肌瘤粉碎器的禁忌癥，不建議繼續(xù)使用肌瘤粉碎器，倡議醫(yī)患雙方應(yīng)充分考慮其他治療方案。于是，是否使用肌瘤粉碎器成為近年來(lái)婦產(chǎn)科討論最為激烈的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[3]。那么，在過(guò)去的20年到底發(fā)生了什么，讓FDA接連發(fā)出兩項(xiàng)關(guān)于慎重使用肌瘤粉碎器的通告。針對(duì)諸多腹腔鏡下應(yīng)用肌瘤粉碎器的案例進(jìn)行分析，得知應(yīng)用肌瘤粉碎器存在以下風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)并發(fā)癥。

圖2 電動(dòng)肌瘤粉碎器Fig.2 Electric fibroid morcellator

2.1 物理?yè)p傷

肌瘤粉碎器多為帶有鋸齒狀頭部管狀刀具。在手術(shù)過(guò)程中，直流電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)通過(guò)傳動(dòng)裝置帶動(dòng)管狀刀具高速旋轉(zhuǎn)，從而切除組織。但如果術(shù)中切割組織物過(guò)大導(dǎo)致視野不清晰或者醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)不熟練，則非常容易造成對(duì)周圍器官的損傷，此發(fā)生率估計(jì)在0.007%～0.02%，損傷部位包括血管、膀胱、子宮等多種臟器及組織[4]。

2.2 良性病變組織播散

在手術(shù)過(guò)程中，粉碎器高速旋轉(zhuǎn)切割，致使切除下來(lái)的組織碎片向四周播散，容易種植于腹腔或子宮內(nèi)，如果是良性病變組織，則會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，需要再次進(jìn)行手術(shù)探查。在使用粉碎器后發(fā)病的案例報(bào)道中，腹膜播散性平滑肌瘤就是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥。目前，子宮肌瘤播散的機(jī)理仍不清楚。這些播散的肌瘤組織極大可能來(lái)源于被粉碎的子宮肌瘤，它們可能定植于腹部、盆腔以及脈管系統(tǒng)[5-6]。有國(guó)外學(xué)者說(shuō)，是周圍組織的血供為播散的肌瘤碎片提供定植條件[7-8]。

2.3 隱匿性惡性腫瘤的播散

一旦是術(shù)前沒(méi)有評(píng)估出來(lái)的惡性腫瘤，則會(huì)人為造成癌細(xì)胞的擴(kuò)散，對(duì)病人的身心將造成巨大的傷害。國(guó)內(nèi)專家認(rèn)為早期子宮肉瘤與良性子宮腫瘤非常相似，難以進(jìn)行有效的鑒別，如果對(duì)子宮肉瘤患者使用了粉碎器，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性的肉瘤在腹腔內(nèi)播散、種植[9]。PARK[10]等發(fā)現(xiàn)患有子宮肉瘤的病人在使用粉碎器旋切之后，加速了腫瘤細(xì)胞在腹腔中的播散，病人無(wú)瘤生存期和總生存期都縮短。除此之外，盆腹腔中有未清除干凈的組織碎片，也會(huì)引起膈下膿腫、腸梗阻以及膿毒癥等相關(guān)并發(fā)癥[11-13]。

3 腹腔鏡取物袋的應(yīng)用

肌瘤粉碎器使用不當(dāng)，的確會(huì)對(duì)病人的身體帶來(lái)一定的損害，但其對(duì)于腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)也是不言而喻的，為解決通過(guò)小切口而安全地取出切除的大塊生物組織這一制約腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的技術(shù)難題，國(guó)內(nèi)外研制了各種用于取出生物組織的取物袋。腹腔鏡取物袋是用于微創(chuàng)手術(shù)中的醫(yī)療裝置，其臨床用途為在腹腔鏡手術(shù)中方便、安全地收集并取出人體組織標(biāo)本、腫瘤等廢棄物。

1990年，美國(guó)Barnes醫(yī)院泌尿科醫(yī)生CLAYMAN R，在一次腹腔鏡切除腎臟的手術(shù)中，用一個(gè)尼龍袋來(lái)裝切下的組織物，并用粉碎器進(jìn)行旋切，最終從5 mm大的腹部小切口取出組織，這就是第一個(gè)腹腔鏡取物袋的雛形。后續(xù)也曾有人用塑料袋[14]、橡膠手套[15]或陶氏保險(xiǎn)袋[16]等作為取物袋來(lái)裝剝離下來(lái)的腫瘤。RIMBACH等[17]對(duì)腹腔鏡下豬的子宮切除手術(shù)設(shè)置了對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)分為兩組，一組在體內(nèi)直接進(jìn)行子宮切除，另外一組是在取物袋內(nèi)進(jìn)行，結(jié)果證明了在手術(shù)中取物袋的可行性以及保護(hù)作用。GREENE等[18]對(duì)兩例需要進(jìn)行脾臟手術(shù)的患者進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中利用粉碎器將切除下來(lái)的大塊脾臟在取物袋內(nèi)進(jìn)行粉碎切割，結(jié)果：兩例操作均完成手術(shù)，且無(wú)并發(fā)癥，證明取物袋適用于腹腔鏡下脾臟切除手術(shù)。SERUR等[19]回顧性地分析了2010年—2014年行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的病例，患者共104例，平均年齡為48.1歲（范圍，34～69歲），體重指數(shù)中位數(shù)為31 kg/m2（范圍，19.1～56.7 kg/m2）。平均失血量和標(biāo)本重量分別為200 mL（范圍，20～1 200 mL）和741.5 g（范圍，500～1 930 g），術(shù)中均采用取物袋取出標(biāo)本組織，分析結(jié)果認(rèn)為密閉型標(biāo)本袋內(nèi)手工粉碎組織方法是安全可行的。CAMPO[20]在一項(xiàng)試驗(yàn)中證明，在使用腹腔鏡取物袋取出腫瘤時(shí)，能夠使其溢漏率下降40%左右。研究指出，在無(wú)菌密閉袋內(nèi)進(jìn)行組織粉碎與開放性粉碎術(shù)相比，雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但兩者在術(shù)中失血量、粉碎標(biāo)本重量、住院時(shí)間以及圍手術(shù)期并發(fā)癥方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且前者可以減少潛在惡性腫瘤組織播散的風(fēng)險(xiǎn)。

4 腹腔鏡取物袋的分類

目前，臨床上所使用的取物袋種類不一，在國(guó)內(nèi)外專利和文獻(xiàn)中也有很多研究者對(duì)取物袋的形態(tài)和功能進(jìn)行了設(shè)計(jì)和改進(jìn)，根據(jù)取物袋在使用前的存在狀態(tài)，將其分為兩大類：疊卷式取物袋和非疊卷式取物袋。

（1）疊卷式取物袋

疊卷式袋體在出廠前已經(jīng)貯存于套管內(nèi)，手術(shù)時(shí)醫(yī)生無(wú)需手動(dòng)疊卷，只需把套管從切口插入體內(nèi)，直接推開或通過(guò)手柄打開袋體，并在袋口處安裝彈性板，以打開或關(guān)閉取物袋口，方便了手術(shù)操作。在袋體的設(shè)計(jì)上，并非一定要用密閉袋，可以嘗試網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)[21]，網(wǎng)籃的細(xì)密網(wǎng)眼設(shè)計(jì)，既能將手術(shù)標(biāo)本臨近的臟器有效地阻隔，避免了膀胱和腸管等周圍臟器的損傷，同時(shí)又能夠避免將網(wǎng)籃吸入粉碎器刀頭，加大了適用性。疊卷式取物袋的使用能夠縮短手術(shù)時(shí)間，但也存在一定的不足。通常疊卷式取物袋都帶有管狀手柄，因此術(shù)中需要為手柄提供一個(gè)切口通道，而在微創(chuàng)手術(shù)中，多一個(gè)切口就意味著病人多一分痛苦。針對(duì)這一問(wèn)題，不占用孔道可重復(fù)開啟的取物袋應(yīng)運(yùn)而生，該取物袋從套管系統(tǒng)進(jìn)入手術(shù)部位后，在自身彈力的作用下，取物袋袋口自動(dòng)張開。然后切斷套管，通過(guò)旋轉(zhuǎn)拉線，便可實(shí)現(xiàn)對(duì)取物袋開口的定位，若在手術(shù)過(guò)程中需要多次重復(fù)開啟取物袋，只需通過(guò)拉緊和釋放拉線即可。

（2）非疊卷式取物袋

目前使用比較多的非疊卷式取物袋設(shè)計(jì)是一個(gè)主袋口，2～3個(gè)輔袋口，切下來(lái)的組織從主袋口放入袋內(nèi)，將各個(gè)袋口從不同的腹部切口拉出體外，從輔袋口中置入腹腔鏡和手術(shù)鉗，主袋口置入粉碎器，使袋內(nèi)的組織物在可視、固定的情況下粉碎，取出手術(shù)器械，將各個(gè)袋口扎緊，從腹部切口取出袋體。非疊卷式取物袋在袋口設(shè)計(jì)上多采用沖氣囊，通過(guò)充放氣來(lái)控制袋口的打開和閉合，但是將組織物裝入取物袋時(shí)，手術(shù)鉗容易使沖氣囊出現(xiàn)爆破或漏氣的情況，給手術(shù)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，ARVIND等[22]改進(jìn)了袋口設(shè)計(jì)，通過(guò)設(shè)置弧形金屬絲和細(xì)繩使袋口可以折疊成條狀放置在腹腔內(nèi)，打開折疊，使彈性金屬絲恢復(fù)為自然弧形狀態(tài)，關(guān)閉袋口時(shí)只需要拉動(dòng)金屬絲，與金屬絲相連的細(xì)繩便會(huì)將袋口收緊，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作較為方便。

但是臨床手術(shù)中，往往忽視了那些對(duì)腹腔有污染的手術(shù)，如化膿性闌尾炎，其組織標(biāo)本周圍本身就是感染區(qū)域，取物袋在這一區(qū)域進(jìn)行操作，難免會(huì)使袋外表面被污染，通過(guò)切口拉出體外時(shí)，就加大了腹部切口感染的可能性。針對(duì)此類手術(shù)，可以使用剝脫式標(biāo)本取出袋[23]，該取物袋由緊密結(jié)合又易于分離的內(nèi)外兩層組成，兩層間涂有潤(rùn)滑油，當(dāng)標(biāo)本粉碎結(jié)束后，將取物袋兩層分離，已被污染的外層由“trocar”工作通道取出，裝有標(biāo)本碎片的、未被污染的內(nèi)層則由腹部切口拖出來(lái)，從理論上做到絕對(duì)無(wú)菌，大大減少切口感染的可能性。在取物袋內(nèi)用旋切器粉碎組織標(biāo)本需要在腹腔鏡可視情況下進(jìn)行，然而粉碎器與腹腔鏡在同一空間內(nèi)，容易使散落的組織碎屑污染腹腔鏡，當(dāng)粉碎腫瘤完成后，往往還需要用腹腔鏡繼續(xù)觀察腹腔情況，為遵循無(wú)瘤原則，必須更換新的腹腔鏡，這樣就會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加醫(yī)療成本。經(jīng)內(nèi)隱式透明窗隔離移動(dòng)窺視的取物袋[24]，術(shù)中腹腔鏡能夠與腫瘤組織的粉碎過(guò)程隔離起來(lái)，并且可以自由伸縮移動(dòng)調(diào)整手術(shù)視野，方便獲取清晰的手術(shù)圖像。

5 總結(jié)與展望

盡管不同種類的腹腔鏡取物袋在形態(tài)和功能上有不同的特點(diǎn)，操作起來(lái)也大有不同，但為了減少組織標(biāo)本周圍臟器的損傷以及降低惡性病變組織播散的風(fēng)險(xiǎn)，肌瘤粉碎器在旋切組織標(biāo)本時(shí)，應(yīng)該在取物袋內(nèi)進(jìn)行，即使取物袋在臨床使用上仍然存在各種各樣的問(wèn)題，如取物袋不小心被劃破、組織碎屑從袋內(nèi)溢出或者操作使用中過(guò)于復(fù)雜、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等。因此要把重點(diǎn)放在技術(shù)的創(chuàng)新和器械的改進(jìn)上，雖然國(guó)內(nèi)外專利中已經(jīng)設(shè)計(jì)發(fā)明了多種新型取物袋，但大多也停留在試驗(yàn)階段，其遠(yuǎn)期效果有待擴(kuò)大樣本量及長(zhǎng)期隨訪后進(jìn)一步觀察。