黃學(xué)寬（重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

馬有度教授從醫(yī)60余載，醫(yī)理精湛，學(xué)識(shí)宏深，尤其對(duì)脾胃病的診治更顯特色，主張“防治養(yǎng)”結(jié)合論治脾胃病?，F(xiàn)將其“防治養(yǎng)”結(jié)合論治脾胃病的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脾胃病貴在防，全程都要養(yǎng)

脾胃同居中焦，通過(guò)經(jīng)脈相互絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系，同為氣血生化之源、后天之本。《諸病源候論.脾胃諸病候》云“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食”，故脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)，方能化生氣血；而脾氣主升，胃氣主降，升降相因，兩者相反相成；《臨證指南醫(yī)案》云“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)故也”，提示脾胃陰陽(yáng)當(dāng)燥濕相濟(jì)，方能保證脾胃納運(yùn)協(xié)調(diào)、升降相因。而外邪侵襲、飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷、勞逸失度等多種因素，導(dǎo)致脾胃納運(yùn)失調(diào)、升降失序、燥濕不濟(jì)，均可出現(xiàn)各種脾胃?。?］。因此，為了防止各種致病因素?fù)p傷脾胃出現(xiàn)脾胃病或?qū)е缕⑽覆〖又兀A(yù)防保養(yǎng)的治未病方法不失為調(diào)治脾胃病的重要措施。

馬教授特別重視脾胃病的調(diào)養(yǎng)，認(rèn)為預(yù)防脾胃病要靠養(yǎng)生，治療脾胃病要配合養(yǎng)生，防止脾胃病復(fù)發(fā)還是離不開(kāi)養(yǎng)生，即脾胃病的整個(gè)調(diào)治全程都離不開(kāi)養(yǎng)生、離不開(kāi)預(yù)防保養(yǎng)措施。馬教授治療脾胃病，除辨證處方外，務(wù)必向患者交代治養(yǎng)結(jié)合診療思想，簡(jiǎn)要告訴脾胃病發(fā)病因素，如何配合預(yù)防保養(yǎng)措施防止疾病復(fù)發(fā)等，如此則脾胃病的治療效果更佳。

2 脾胃病治在調(diào)，著重調(diào)升降

《臨證指南醫(yī)案》云：“納食主胃，運(yùn)化主脾；脾宜升則健，胃宜降則和。”這是對(duì)脾胃氣機(jī)升降關(guān)系的精辟論述。而脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐，只有兩者升降相因、氣機(jī)調(diào)暢，才能使“清陽(yáng)出上竅，濁陰歸六腑”。也有研究表明，運(yùn)用中醫(yī)升降理論治療脾胃病，比常規(guī)西藥治療效果更好［2］。馬教授診治脾胃病，特別強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃的升降功能，常用柴胡、葛根等升清，以厚樸、枳殼等降濁，以陳皮、法半夏、白術(shù)等燥濕運(yùn)脾，以砂仁、白豆蔻、干姜等溫運(yùn)脾陽(yáng)。只有脾胃升降有序，氣血運(yùn)行有常，則臟腑功能正常。反之，則易致血瘀、濕郁、痰阻等病理變化。調(diào)理脾胃病的關(guān)鍵在于調(diào)理脾胃氣機(jī)的升降，使脾胃各司其職，則全身氣機(jī)升降有序，臟腑形體才能得以充養(yǎng)。

脾主運(yùn)化屬土，肝主疏泄屬木，“土得木疏而達(dá)”，即肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)及分泌膽汁，有助于脾的運(yùn)化功能，而脾氣健旺，運(yùn)化功能正常，也有利于肝之疏泄。可見(jiàn)，肝脾相互為用，消化功能方可正常。病理方面，肝脾病變常相互影響，如情志抑郁，肝失疏泄，無(wú)以助脾之升散，使脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致脾胃病或致原有脾胃病加重，此稱為“木不疏土”或肝木乘土，因此古有“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的告誡。而脾胃病也可影響肝膽疏泄功能，如脾失健運(yùn)，濕熱郁蒸，薰及肝膽，則可出現(xiàn)精神抑郁、脅肋脹痛、腹脹腹瀉，或食欲不振、黃疸等肝脾不調(diào)的病變。有鑒于此，故馬教授在論治脾胃病時(shí)常在辨證處方基本上加用1～2味疏肝利膽之品，如佛手、枳殼、延胡索、郁金等。

3 寒溫并用，補(bǔ)消結(jié)合辨治脾胃病

脾胃病以慢性病居多，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。由于脾胃之間的性質(zhì)和功用相反相承，因此脾胃病常表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼的證候。為此，馬教授除運(yùn)用脾胃病常規(guī)辨證方法進(jìn)行論治外，還認(rèn)為中醫(yī)的胃痛、胃反、胃緩、痞滿、噯氣、嘈雜、吐酸、嘔吐等多種病名，可涉及西醫(yī)學(xué)的胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、膽汁反流性胃炎、胃癌、消化功能失調(diào)綜合征以及消化不良等多種疾病，而在這些疾病中，臨床以寒熱兼夾、虛實(shí)互見(jiàn)的類型最為常見(jiàn)，如果臨床只要辨證為寒熱錯(cuò)雜，不論何病，根據(jù)“異病同治”原則，當(dāng)寒熱并用、補(bǔ)消結(jié)合，均可選用治療寒熱互結(jié)、脘腹痞滿的半夏瀉心湯加減進(jìn)行辨治，只要配伍得當(dāng)，常能應(yīng)手取效。

半夏瀉心湯出自《傷寒論》，主治寒熱錯(cuò)雜之痞證［3］。馬教授根據(jù)臨床實(shí)際和用藥經(jīng)驗(yàn)，常將半夏瀉心湯藥味及用藥劑量調(diào)整為法半夏12g，干姜10g，黃芩15g，黃連6g，黨參15g，炙甘草6g，大棗12g。半夏瀉心湯原方乃針對(duì)“心下滿而不痛者”而設(shè)，但各種慢性脾胃病除有胃脘脹滿之外，也常見(jiàn)胃痛之狀，或氣滯而痛，或血瘀而痛，或肝氣犯胃而痛，故應(yīng)用半夏瀉心湯常需配合其他方藥化裁而用。慢性胃炎胃痛明顯者，加丹參飲（檀香、砂仁、丹參），通過(guò)行氣活血而緩解疼痛；而行氣則可酌選木香、佛手、藿香，制酸選烏賊骨、瓦楞子等。對(duì)于消化性潰瘍而胃脘冷痛喜按者，則配用黃芪建中湯（黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、大棗、飴糖）。對(duì)于消化功能失調(diào)綜合征胃痛連及胸脅者，則配四逆散（柴胡、枳殼、白芍、炙甘草）。“胃不和則臥不安”，故此類患者常見(jiàn)夜寐不安，又宜配用酸棗仁湯（酸棗仁、知母、川芎、茯神、炙甘草）等治療。

馬教授治療脾胃病，除寒溫并用外，還特別重視“補(bǔ)消結(jié)合”。如在治療脾胃病時(shí)常將白術(shù)與枳殼或枳實(shí)配用，就是補(bǔ)消結(jié)合治療原則的運(yùn)用典范；四君子湯酌加焦山楂、神曲、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、魚(yú)腥草，或隔山撬、雞矢藤等消食藥，以及脾胃病出現(xiàn)大便燥結(jié)時(shí)，在調(diào)補(bǔ)脾胃方藥中酌加肉叢蓉、郁李仁、決明子、當(dāng)歸等潤(rùn)腸通便，皆是補(bǔ)消結(jié)合的有力體現(xiàn)?？傊?，治療脾胃病，首先應(yīng)遵循中醫(yī)臨證思維，以四診收集病情資料，以臟腑八綱分辨病證，理法方藥一線貫穿，大多能取得良好療效。與此同時(shí)，馬教授認(rèn)為，診治脾胃病還應(yīng)適當(dāng)參照西醫(yī)診斷，結(jié)合不同疾病特點(diǎn)有針對(duì)性地組合方藥，則收效更捷。而參照西醫(yī)診斷還可避免誤診誤治，如胃癌切不可誤當(dāng)一般脾胃病處治，有手術(shù)指征者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)請(qǐng)西醫(yī)外科治療，術(shù)后再以中醫(yī)辨證調(diào)治，如此中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，則臨床預(yù)后更佳。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，男，30歲，2017年7月7日初診。反復(fù)胃脹隱痛5年，時(shí)有噯氣、反酸，因平素性情急躁，工作緊張，飲食欠規(guī)律，胃脘不適未引起重視。1個(gè)月前胃痛發(fā)作頻繁，饑餓則發(fā)，進(jìn)食緩解，時(shí)有黑便，易腹瀉，西醫(yī)診斷為胃潰瘍，HP（+++），服西藥（藥物不詳）后略有緩解，效果不如意，不愿繼續(xù)接受西醫(yī)治療，遂求中醫(yī)診治。現(xiàn)胃脘脹滿不適，胃痛時(shí)作，噯氣、反酸、惡心，胃納欠佳，大便一日四行，稀溏呈黑色，且生氣后諸癥加重，舌淡紅苔黃偏膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨為肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜之痞證。治當(dāng)疏肝健脾，寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)。方用半夏瀉心湯加減。法半夏12g，黃連10g，黃芩15g，炮姜10g，煅烏賊骨30g，黨參30g，焦山楂15g，神曲10g，木香12g，砂仁12g，佛手15g，炙甘草6g，大棗10g，澤瀉15g，車前草30g。7劑，1日1劑，分3～4次溫服。7月21日二診，因中途外出未就診，上方已服7劑，頗有效，目前胃脘脹痛明顯減輕，大便由黑轉(zhuǎn)黃，日三行略稀不成形，胃納尚可，偶有反酸，尿黃熱，舌淡紅苔黃，脈弦細(xì)略數(shù)，近日睡眠欠佳。肝胃之氣雖得以調(diào)和，但仍未復(fù)原。上方去神曲，加白術(shù)15g，茯苓20g，夜交藤30g，囑再服7劑。后因工作原因一直未來(lái)就診，1個(gè)月后電話隨訪得知，胃痛、黑便已止，大便基本成型，睡眠安好，囑其注意調(diào)情志，慎起居，合理飲食。2018年因他病就診，述通過(guò)調(diào)養(yǎng)后胃痛一直未發(fā)。

按：患者為肝郁脾虛、寒熱錯(cuò)雜之痞證，而半夏瀉心湯是治療脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜，升降失常所致脾胃功能失調(diào)的常用方，又是體現(xiàn)平調(diào)寒熱、辛開(kāi)苦降治法的代表方，因此選用半夏瀉心湯加減進(jìn)行治療頗為適宜。方中法半夏辛溫以散結(jié)除痞、降逆止嘔，炮姜辛熱以溫中散寒，黃連、黃芩苦寒以泄熱開(kāi)痞，四味相伍，彰顯寒熱平調(diào)、辛開(kāi)苦降之用。然寒熱互結(jié)又緣于中虛失運(yùn)，故半夏瀉心湯中又以黨參、大棗甘溫益氣以補(bǔ)脾虛，炙甘草補(bǔ)脾和中以調(diào)和諸藥。而加用煅烏賊骨制酸止痛，焦山楂、神曲消食散瘀、和胃化積，木香行氣止痛、健脾消食，佛手疏肝解郁、理氣和中、燥濕化痰，砂仁化濕行氣、溫中止瀉，所加藥味乃根據(jù)患者病情選用。患者平素易腹瀉，且大便稀溏一日四行，澤瀉、車前草的巧用，妙在澤瀉利水滲濕、車前草滲濕止瀉，二者合用，分清濁以止瀉，利小便以實(shí)大便，從而實(shí)現(xiàn)治療便溏、腹瀉之目的。全方共奏疏肝健脾、寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)之功，體現(xiàn)了脾胃病補(bǔ)消結(jié)合的治療原則。藥理研究表明，黃連、半夏、烏賊骨等藥味具有較強(qiáng)抑制HP和抗消化性潰瘍的作用［4］，而半夏瀉心湯能增強(qiáng)胃黏膜和胃黏液屏障作用，促進(jìn)胃黏膜再生修復(fù)，具有明顯保護(hù)胃黏膜和治療胃潰瘍的作用［5］。諸藥合用，寒去熱清、升降復(fù)常，則痞滿消失、諸癥自愈。