周尊奎，張德全

（山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，山東 菏澤 274000）

高寶海主任醫(yī)師是山東省名老中醫(yī)，從醫(yī)50余年，治療中風后偏癱有豐富經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

中風偏癱是由于腦之血脈受損、腦神受挫、肝魂失于統(tǒng)攝、氣血偏頗、不能輸達于肢體而使其功能失用，故而出現(xiàn)偏側(cè)肢體的癱瘓［1］。中風偏癱以氣血虧虛為本，風痰瘀阻滯為標?！吨T病源候論·風偏枯候》云“偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開邪氣獨留，則成偏枯”。腦卒中后可遺留口眼歪斜，半身不遂、言語不利、肢體麻木等。其中肢體偏癱的發(fā)生率最高［2］。

2 分型論治

痰熱腑實證。中風急癥病因以風、火、痰為主，病及心、肝、脾等臟，常由于情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，或飲食不節(jié)，嗜酒過度，致聚濕生痰，痰郁化熱，內(nèi)風夾痰走竄經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢而致半身不遂。頭暈頭痛，口眼歪斜，半身不遂，甚則擾及神明致不省人事，大便秘結(jié)，舌苔黃，脈滑數(shù)。治以通腑氣，去燥結(jié)，清痰熱。方用星蔞承氣湯加減。

風痰阻絡(luò)證。癥見口眼歪斜，舌強語言蹇澀或失語，半身不遂，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗、苔滑膩，脈弦滑。病機為風痰阻絡(luò)，氣血運行不暢。治以搜風化痰，行瘀通絡(luò)。方用解語丹。

氣虛血瘀證。癥見肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑、苔薄白，脈細澀或細弱。病機為氣虛血瘀，脈阻絡(luò)痹。治以益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。方用補陽還五湯加減。

陰虛血瘀證。癥見半身不遂，肢體僵硬，拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅、脈細或舌淡紅、脈沉細。病機肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng)。治以滋補肝腎。方用左歸丸合地黃飲子加減。

肝陽上擾證。癥見突然口眼歪斜，舌強語謇，半身不遂，頭暈頭痛，煩躁不安，面紅，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦滑。治宜祛風，養(yǎng)血通絡(luò)。方用大秦艽湯加減。

3 用藥特色

配伍祛風化痰藥。高老強調(diào)，對痰瘀同病，治療須注意痰瘀同治，因痰瘀膠結(jié)，互相影響，僅去其一，病難根除，故應(yīng)同治。痰瘀互治，即治痰以消瘀，或治瘀以消痰。痰瘀分治，根據(jù)病情緩急主次，先治痰或先治瘀。痰瘀病久，濕性粘滯，故治當緩圖，難求速效。祛痰化瘀中常配行氣之品，易耗氣傷陽，故須先攻后補，或攻補兼施方為全策。高老擅用羌活治療中風偏癱，其理論依據(jù)為《素問玄機原病式》用羌活于中風方劑有羌活連翹續(xù)命湯、三化湯、大秦艽湯、愈風湯、天麻湯。《藥性論》謂羌活主“手足不遂，口面歪斜”。《百藥效用奇觀》謂羌活“性行不止”，“善走宣通，放瘀利血，性溫則通絡(luò)活血”?！缎ＷD人良方》之神仙解語丹“治心脾經(jīng)受風，言語蹇澀，舌強不轉(zhuǎn)”，亦配用羌活［3］。藥理研究證實，羌活確有抗凝作用，故可將其作為活血藥應(yīng)用。痰瘀痹阻脈絡(luò)為中風病之主要病機，羌活活血通絡(luò)，是其治療的主要機理。津液的運行輸布有賴于氣機的調(diào)暢，故七情內(nèi)傷、氣機郁滯，往往影響肺胃的宣降功能，使津液失于布散，從而凝聚為痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，肢體困重，進而肢體活動不利，肢體拘攣。反之，痰濁凝聚使氣機更為阻滯不利，故于行氣藥物中配伍化痰藥物，常用半夏、膽南星、瓜蔞、石菖蒲等。如中風Ⅱ號藥用法半夏10g，白術(shù)12g，天麻10g，膽南星6g，茯苓15g，枳實10g，竹茹10g，丹參30g，川芎10g，全蝎6g，蜈蚣2條?？诮峭嵝奔咏┬Q、白附子以息風祛痰，不能語加郁金、石菖蒲、遠志以祛痰開竅，大便秘結(jié)加火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉以潤腸通便。

配伍活血藥。氣與血的關(guān)系最為密切，而血液的正常運行，靠氣機的調(diào)暢，故氣機郁滯，則導致血行不暢?！拔从袣鉁芎驼?，血不和，則氣益滯矣”［4］。適當配伍活血化瘀藥，既能顧及瘀血之嫌，又利于氣機的流暢，常用川芎、當歸、桃仁、赤芍、丹參、延胡索等。

配伍滋陰養(yǎng)血藥。肝藏血而主疏泄，因此肝郁氣滯最易耗傷陰血，故疏肝行氣常配伍養(yǎng)血之品。常用如當歸、枸杞子、地黃、麥冬、沙參、白芍等。

配伍蟲類。蟲類藥有息風止痙、通絡(luò)止痛、破血逐瘀止痛功效，中風偏癱多纏綿不愈，久病入絡(luò)，用蟲類藥方能起沉疴。多用地龍、僵蠶、烏梢蛇、土鱉蟲、水蛭等。然蟲類藥性猛悍、燥血有毒，用量不宜多大，多伍以生地、白芍之類減其燥烈之性，配健脾和胃之屬以扶正。

配伍補氣藥。方用補陽還五湯化裁，上肢偏廢加桂枝以通絡(luò)，下肢軟癱無力加桑寄生、懷牛膝、千年健以強筋壯骨，食少脘悶加陳皮、砂仁以理氣。方中重用黃芪90～120g，最大量可用至200g。方中活血化瘀藥有改善血液動力學，改善微循環(huán)，改善血液膿、稠、聚狀態(tài)，抑制血小板聚集，增加纖溶酶活性而發(fā)揮抗血栓形成作用［5］。肌張力高，肢體僵硬，屈伸不利者不用黃芪，因黃芪可致肌力增強，可用養(yǎng)血柔筋、緩急之藥如何首烏、當歸、白芍之類。由于病程日久，耗傷氣血，氣虛不能行血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，脈絡(luò)痹阻，故肢體不遂。應(yīng)當同時配合針灸、推拿等，并配合功能鍛煉，以提高療效。

根據(jù)偏癱部位用藥。中風病證，病變發(fā)生在或左或右，或上或下，當循“左氣右血、上陽下陰”之原則。若左側(cè)肢體偏癱，病在左，屬陽，當加補氣行氣之人參、黃芪、川芎等。若右側(cè)肢體偏癱，病在右，屬陰，當以養(yǎng)血活血為主，如阿膠、當歸、赤芍、五靈脂等。病在上肢為陽，祛風施防風、秦艽，通絡(luò)用桑枝、桂枝、蜈蚣。病在下肢為陰，加防已、木瓜、川牛膝、地龍。余則依經(jīng)絡(luò)辨證而遣藥。

4 情志調(diào)攝

中風偏癱后多有不同程度的抑郁存在，主要是中風后興趣降低、易疲勞、思維遲緩、食欲減退、悲觀失望，甚則出現(xiàn)自殺企圖和行為異常等。為七情過急而發(fā)病，故給予心理疏導十分重要［6］。悲憂傷肺、肺主治節(jié)功能紊亂，導致氣的推動功能減退，更容易出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)。思慮傷脾，脾主肌肉四肢，進而出現(xiàn)肢體肌力更一步下降，形成惡性循環(huán)。高老臨證時常以通俗易懂的語言或笑話放松患者焦慮情緒，充分調(diào)動患者肢體功能鍛煉的積極性主動性，并在診室親自示范家庭肢體功能鍛煉方法，讓患者一目了然，容易接受。同時告知患者良好的心態(tài)對偏癱預后的影響，鼓勵家屬共同參與康復訓練，給予患者社會與家庭情感支持，促進中風后肢體功能恢復。

5 驗案舉例

李某，男，62歲。既往有高血壓病史，未規(guī)律口服降壓藥及監(jiān)測血壓。6個月前因突發(fā)左側(cè)肢體乏力遂到我院神經(jīng)內(nèi)科就診，頭顱CT提示內(nèi)囊型腦出血、出血量約10mL，血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、出凝血時間檢查均無明顯異常。急性期經(jīng)降顱內(nèi)壓、對癥治療后左側(cè)肢體仍無力，不能獨自行走。左側(cè)肢體無力麻木，尤以左上肢為著，言語謇澀，近期出現(xiàn)抑郁寡歡少語，獨處不愿出門，胸脅脹痛，失眠多夢，舌苔薄白，脈細澀或細弱。查左側(cè)肢體肌力4級，肌張力高，關(guān)節(jié)攣縮僵硬，對抗阻力較強，左側(cè)肢體需要家屬協(xié)助才能步行。西醫(yī)診斷為腦出血后遺癥。中醫(yī)診斷為中風偏癱（氣虛血瘀）。治宜補氣活血，化瘀通絡(luò)。方以補陽還五湯化裁。藥用當歸12g，赤芍15g，地龍15g，黃芪100g，枳殼10g，郁金12g，川芎15g，神曲10g，酸棗仁30g，羌活15g，山茱萸10g，伸筋草15g，防風15g，秦艽15g，木瓜15g，牛膝15g，甘草8g。7劑，水煎服，日1劑，7劑為一療程。二診，抑郁寡歡緩解，肢體肌力較初診時明顯提高，肌張力下降，關(guān)節(jié)活動靈活自如，言語較初診時稍顯流暢，但仍有失眠多夢。原方加用百合15g，龍骨15g，牡蠣15g，服10劑后癥狀減，同時予以肢體功能鍛煉，從上到下的原則，每日2次循環(huán)訓練。肩、肘關(guān)節(jié)鍛煉包括屈曲、伸展、內(nèi)收、外展，內(nèi)旋、外旋等動作。腕關(guān)節(jié)鍛煉，一手固定前臂，另一手四指握患者掌面，拇指在手背側(cè)，完成腕關(guān)節(jié)背伸，掌曲動作。髖關(guān)節(jié)屈曲伸展，一手托膝關(guān)節(jié)，另一手托足跟進行髖膝關(guān)節(jié)屈曲，然后在髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下完成膝關(guān)節(jié)伸展，最后完成髖關(guān)節(jié)伸展。同時家屬協(xié)助患者患側(cè)扶助，協(xié)助患者循序漸進步行。三診察情緒平緩，納可，失眠癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)活動度進一步靈活自如，左側(cè)肢體肌力恢復至5級，且能獨自用拐杖協(xié)助步行。繼續(xù)用補陽還五湯方藥調(diào)治10個療程，復診察語言清晰流利，隨訪半年肌力恢復至正常狀態(tài)，可不需要拐杖協(xié)助步行。